Современные особенности диагностики и терапии гепатита С как моноинфекции, так и в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Безинтерфероновые схемы терапии пациентов с любым генотипом представлены ниже

Для определения стадии фиброза печени используют следующие методы

• даклатасвир + асунапревир;
• даклатасвир + софосбувир + рибавирин;
• паритапревир/ритонавир + омбитасвир + дасабувир;
• пегИФН-α + рибавирин + софосбувир;
• софосбувир + рибавирин

Для пациентов, инфицированных 1-ым генотипом ВГС, рекомендуются следующие схемы терапии

• «биохимическая биопсия», т.е. расчёт по биохимическим показателям (ФиброТест, ФиброМетр), менее информативный метод, чем ПБП, но неинвазивный и безопасный для пациента;
• УЗИ печени, менее информативный метод, чем ПБП, но неинвазивный и безопасный для пациента;
• пункционная биопсия печени (ПБП), очень информативный метод, но инвазивный, очень редко возможны осложнения;
• рентген печени, менее информативный метод, чем ПБП, но неинвазивный;
• транзиентная эластометрия печени, менее информативный метод, чем ПБП, но неинвазивный и безопасный для пациента

Для терапии острого гепатита С используется ИФН-содержащие препараты в определённые сроки

• даклатасвир + асунапревир;
• паритапревир/ритонавир + омбитасвир + дасабувир;
• пегИФН-α + рибавирин + софосбувир;
• софосбувир + рибавирин;
• софосбувир + симепревир +/- рибавирин

Для этиологического агента гепатита С справедливо

• предлагается пегИФН-α или ИФН-α, добавление рибавирина не рекомендуется;
• рекомендуется пегИФН-α или ИФН-α с добавлением рибавирина;
• терапию откладывать нельзя;
• терапия может быть отложена на 24 недели от дебюта заболевания;
• терапия может быть отложена на 8-12 недель от дебюта заболевания

Если получен негативный результат лечения, т.е. УВО не достигнут, то

Если у пациента декомпенсированный ЦП, то применимы следующие схемы лечения

• в каплях биологических жидкостей сохраняет инфекционность в течение 15 мин при комнатной температуре;
• имеет широкое распространение среди домашних и диких животных;
• инактивируется полностью за 2 минуты при температуре 100° C;
• принадлежит к семейству флавивирусов;
• является мелким оболочечным вирусом, размером около 60 нм

Если у пациента компенсированный ЦП, то применимы следующие схемы лечения

• должна назначаться повторная терапия;
• не должна назначаться повторная терапия;
• повторная терапия ОГС может проводится в соответствии со стандартом лечения острого гепатита С;
• при новой терапии ХГС должны учитываться: результат предыдущего лечения и использованные препараты;
• терапия должна проводится в соответствии со стандартом лечения хронического гепатита С

Критерии установления хронического гепатита С

• даклатасвир + асунапревир на 24 недели (субтип 1b);
• даклатасвир + софосбувир + рибавирин на 24 недели;
• даклатасвир + софосбувир на 24 недели;
• паритапревир/ритонавир + омбитасвир на 24 недели;
• пегИФН-α + рибавирин на 24 недели

Лабораторная диагностика базируется на определении специфических маркеров, отмеченных в СП 3.1.3112-13, и заключается в следующем

• даклатасвир + асунапревир на 24 недели (субтип 1b);
• даклатасвир + софосбувир + рибавирин на 12 недель (любой генотип);
• пегИФН-α + рибавирин + нарлапревир (с ритонавиром) на 12 недель;
• пегИФН-α + рибавирин + симепревир на 12 недель;
• пегИФН-α + рибавирин + софосбувир на 12 недель (всем кроме 2-го генотипа);
• софосбувир + симепревир +/- рибавирин на 12 недель (только 1-й генотип

Лабораторные показатели, характерные для острого гепатита С

Морфологическая характеристика выраженности фиброза (в разных шкалах

• УЗИ органов брюшной полости;
• длительность инфекции более 6 месяцев;
• результаты лабораторного и инструментального обследования;
• характерные клинические признаки

Особенности начала терапии при ВИЧ/ВГС-коинфекции

• РНК ВГС выявляют молекулярно-биологическим методом;
• анти-ВГС IgG выявляют в сыворотке/плазме крови серологическими методами;
• анти-ВГС IgМ в качестве маркера острой инфекции неинформативны;
• анти-Е1Е2 IgG выявляют в сыворотке/плазме крови серологическими методами;
• антител к core, NS3, NS4, NS5 определяют для подтверждения ранее обнаруженных анти-ВГС серологическими методами

Острый гепатит С диагностируют на основании

• наличие РНК ВГС на фоне отсутствия анти-ВГС;
• повышение активностей АЛТ и АСТ более 10 норм;
• повышение общего билирубина (при желтушной форме);
• появление HBsAg;
• увеличение коэффициента позитивности антител к отдельным белкам ВГС в течение нескольких

Отбора пациентов на противовирусную терапию (ПВТ) осуществляется на основании следующих критериев

• неполный цирроз: METAVIR – F4, Knodell – 4, Ishak – 5;
• несколько мостовидных фиброзных септ: METAVIR – F2, Knodell – 3, Ishak – 3;
• отсутствие мостовидных фиброзных септ: METAVIR – F3, Knodell – 3, Ishak – 4;
• портальный фиброз нескольких портальных трактов: METAVIR – F1, Knodell – 1, Ishak – 1;
• сформированный цирроз печени (ЦП): METAVIR – F4, Knodell – 4, Ishak – 6

Оценка эффективности острого гепатита С базируется на

Перед назначением ПВТ необходимо

• если РНК ВГС снижается, но не исчезает, то терапию начинают через 12 недель;
• перед началом в течение 4 недель контроль содержания РНК ВГС;
• перед началом в течение 6 недель контроль содержания РНК ВГС;
• терапию начинают, если РНК ВГС не снижается;
• терапию начинают, если РНК ВГС, не контролируя количественные изменения вирусной нагрузки

Предикторами успешного результата ИФН-содержащей терапии являются

• УЗИ печени;
• длительности инфекции менее 6 месяцев;
• клинических признаков (появление желтухи в 20-30% случаев);
• лабораторных данных;
• наличия факторов риска инфицирования

Преобладающие генотипы и субтипы ВГС в разных группах пациентов с гепатитом С

• должна быть мотивированность пациента;
• не должно быть противопоказаний;
• основной критерий начала – это степень поражения печени;
• при стадии фиброза F0-F1 по шкале METAVIR рекомендовано начать терапию;
• при стадии фиброза F0-F1 по шкале METAVIR решение о начале терапии может быть отсрочено по согласованию с пациентом

При ВИЧ/ВГС-коинфекции возможны особенности обнаружения, а именно

• определении РНК ВГС высокочувствительным ПЦР-тестом на 24 неделе после лечения проводится для исключения позднего рецидива;
• определении РНК ВГС высокочувствительным ПЦР-тестом на 30 неделе после лечения проводится для исключения позднего рецидива;
• определении РНК ВГС высокочувствительным ПЦР-тестом один раз — через 12 недель после лечения;
• определении РНК ВГС высокочувствительным ПЦР-тестом через 12 и 24 недели после лечения;
• определении РНК ВГС любым ПЦР-тестом через 6 и 30 недель после лечения

При декомпенсированном ЦП и ВИЧ/ВГС-коинфекции возможны следующие схемы терапии ХГС

При невозможности использования других препаратов допускается использование ИФН-α и рибавирина по схеме

• оценить интенсивность репликации ВГС (количественный ПЦР-тест);
• установить отсутствие онкозаболеваний, скрытой депрессии, заболеваний щитовидной железы;
• установить отсутствие очаговых образований печени, признаков портальной гипертензии;
• установить социальный статус;
• установить стадию заболевания и степень поражения печени

При остром гепатите С у ВИЧ-инфицированных возможно

• возраст менее 40 лет, пол женский, вес менее 75 кг;
• генотип пациента в гене «IL28B» в rs12979860 — СС;
• генотип пациента в гене «IL28B» в rs12979860 — ТТ;
• отсутствие выраженного фиброза (т.е. не F3 или F4);
• субтип вирус не 1а

При проведении терапии препаратами прямого действия на ВГС невозможно сочетания со следующими препаратами АРТ

• рекомбинант 2k/1b чаще всего встречается у гемодиализных пациентов;
• у ВИЧ/ВГС-инфицированных доминирует вирус субтипа 3а и генотипа 1;
• у детей с вертикальной передачей доминирует вирус субтипа 3а и 1b, причём3а чуть выше;
• у лиц старше 50 лет преобладает вирус субтипа 1b;
• у потребителей наркотиков доминирует вирус субтипа 3а

Причиной отмены курса комбинированной ИФН-терапии могут быть

• Кор-антиген ВГС определяется, как и РНК ВГС независимо от содержания CD4+клеток;
• РНК ВГС не определяется при CD4+ менее 350 клеток/мм3;
• РНК ВГС определяется не зависимо от содержания CD4+клеток;
• серологические маркеры могут не определяться при CD4+ менее 350 клеток/мм3;
• серологические маркеры могут не определяться при CD4+ менее 500 клеток/мм3

Рекомендации по терапии ХГС, при низких CD4+-лимфоцитах, заключаются в следующем

Рекомендуемые дозы разрешённых препаратов интерферонов составляют

• даклатасвир + софосбувир + рибавирин на 12 недель;
• даклатасвир + софосбувир + рибавирин на 8 недель;
• софосбувир + велпатасвир + рибавирин на 12 недель;
• софосбувир + велпатасвир + рибавирин на 8 недель;
• софосбувир + даклатасвир на 12 недель при непереносимости рибавирина

Рекомендуется терапии ХГС, если у пациента с ВИЧ-инфекцией обнаружены

• ИФН-α по 3 млн МЕ 3 раза в неделю;
• длительность в случае вируса генотипа 1 или 4 составит 48 недель;
• длительность в случае вируса генотипа 2, 3, 5-8 составит 4 недели;
• длительность терапии зависит от генотипа;
• дозы рибавирина капсулы по 200 мг при весе пациента до 75 кг приём: 2 капсулы утром, 3 – вечером; при более 75 кг – по 3 капсулы утром и вечером

Свойства гена вируса гепатита С (ВГС

• вслед за РНК ВГС станет обнаруживаться кор-антиген;
• к концу острого периода возможно обнаружение core, NS3, NS4, NS5;
• к концу острого периода возможно обнаружение р7, core, NS3, NS5;
• самым ранним маркеров будет РНК ВГС;
• увеличение сегонегативного окна до 12 недель

Свойства и дозировка софосбувира

• ABC/ЗТС;
• EFV, ETR;
• NVP;
• TDF/FTC;
• TPV + RTV

Свойства и дозировки даклатасвира

Следующие схемы применимы для терапии острого гепатита С (моно- и коинфекции) препаратами прямого противовирусного действия для

• нарастание титров аутоантител;
• появление анемии, не контролируемой лекарственными препаратами;
• при появлении признаков декомпенсации ЦП;
• снижение титров аутоантител;
• увеличение вирусной нагрузки на 1 и более log1

Структура генотипов ВГС в мире и в России

• если CD4+-лимфоциты менее 100 кл/мл, РНК ВИЧ не определяется на фоне АРТ, то терапию ХГС надо отложить до повышения CD4+-лимфоцитов (хотя бы до 200 кл/мл);
• если СD4+-лимфоциты менее 200 кл/мл, РНК ВИЧ не определяется на фоне АРТ, то возможно лечение ХГС препаратами ПППД;
• если СD4+-лимфоциты менее 200 кл/мл, РНК ВИЧ не определяется на фоне АРТ, то невозможно лечение ХГС;
• если обнаружена высокая активность гепатита С и/или фиброз F3 или F4, то необходимо начать лечение ХГС препаратами ПППД даже, если CD4+-лимфоциты менее 100 кл/мл;
• если обнаружена высокая активность гепатита С и/или фиброз F3 или F4, то необходимо начать лечение ХГС препаратами ПППД при если CD4+-лимфоциты более 200 кл/мл

Структура путей передачи ВГС

• для ЦеПегИФН-α2b — 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, вводится подкожно или в/м в течение 24 недель;
• для пегИФН-α2b — 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, вводится подкожно или в/м в течение 24 недель;
• для пегИФН-α2b и ЦеПегИФН-α2b — 1,8 мкг/кг 1 раз в неделю, вводится подкожно или в/м в течение 24 недель;
• для пегИФН-α2а — 150 мкг/кг 1 раз в неделю, вводится подкожно или в/м в течение 24 недель;
• для пегИФН-α2а — 180 мкг/кг 1 раз в неделю, вводится подкожно или в/м в течение 24 недель

Структура путей передачи ВИЧ в разных возрастных группах

• CD4+-лимфоциты более 500 кл/мл до антиретровирусной терапии (АРТ);
• CD4+-лимфоциты более 500 кл/мл, то можно отложить на 2 года;
• CD4+-лимфоциты менее 500 кл/мл до АРТ, если активность ХГС высокая;
• CD4+-лимфоциты менее 500 кл/мл после АРТ, если активность ХГС умеренная;
• CD4+-лимфоциты менее 500 кл/мл, то нужно отложить на 1 год

Схемы, сочетающие пегИФН-α, рибавирином и ПППД, и рекомендованные для пациентов с 1-м генотипом ВГС

Схемы, сочетающие пегИФН-α, рибавирином и ПППД, и рекомендованные для пациентов с 1-м и другими генотипами ВГС, представлены ниже

• имеет гетерогенность, поэтому выделяют 8 генотипов;
• интегрирует в ДНК инфицированной клетки;
• копируется вирусной РНК-полимеразой, которая допускает ошибки;
• представлен одноцепочечной ДНК;
• представлен одноцепочечной РНК

Терапия ХГС ПегИФН-α и рибавирином при сопутствующей ВИЧ-инфекции возможна, если

• дозировка — 1 таблетка (400 мг) в день, утром;
• дозировка — 2 таблетка (400 мг) в день, утром и вечером;
• он является универсальным, так как действует на полимеразу всех генотипов;
• софосбувир –ингибитор белка NS3, т.е. сериновой протеазы вируса;
• софосбувир –ингибитор белка NS5В, т.е. РНК-зависимой РНК-полимеразы ВГС

У пациентов с ВГС 1-го генотипа применимы следующие схемы терапии ХГС

• даклатасвир – универсальный ингибитор белка NS3A;
• даклатасвир – универсальный ингибитор белка NS4A;
• даклатасвир – универсальный ингибитор белка NS5A;
• дозировка — 1 таблетка (60 мг) в день или 2 таблетки по 30 мг в день, независимо от приёма пищи;
• дозировка — 2 таблетка (60 мг) в день, независимо от приёма пищи

У пациентов с ВГС генотипа 2 и 3 возможны следующие схемы, основанные на глекапревир

• пациентов, инфицированных ВИЧ и ВГС любого генотипа используется комбинация софосбувира и даклатасвира в течение 12 недель;
• пациентов, инфицированных ВИЧ и ВГС любого генотипа используется комбинация софосбувира и даклатасвира в течение 16 недель;
• пациентов, инфицированных ВИЧ и ВГС любого генотипа используется комбинация софосбувира и даклатасвира в течение 24 недель;
• пациентов, инфицированных только ВГС любого генотипа используется комбинация софосбувира и даклатасвира в течение 12 недель;
• пациентов, инфицированных только ВГС любого генотипа используется комбинация софосбувира и даклатасвира в течение 8 недель

Чувствительность качественных и количественных ПЦР-тестов

пегИФН-содержащие схемы рекомендуется при всех генотипах вируса кроме 1 в следующих дозировках

• генотипы 1 и 3 доминируют в мире и в России;
• генотипы 2 и 4 доминируют в мире и в России;
• генотипы 6-8 очень редко встречаются;
• рекомбинант 2k/1b чаще всего встречается в России;
• субтипы 1b и 3а доминируют в России

• воздушно-капельный;
• парентеральный, доминирующий;
• половой и вертикальный, с частотой до 5%;
• трансплантационный, очень редкий;
• ятрогенный, очень редкий

• второе место у взрослых и подростков занимает наркотический (около 40-41%);
• третье место у взрослых и подростков занимает гомосексуальный (МСМ), до 2-3%;
• у взрослых лиц доминирует гетеросексуальный (около 57%);
• у детей основной путь инфицирования — вертикальный;
• у детей основной путь инфицирования — ятрогенный

• даклатасвир + асунапревир на 24 недели;
• пегИФН-α + рибавирин + даклатасвир + асунапревир на 24 недели;
• пегИФН-α + рибавирин + нарлапревир (с ритонавиром) на 12 недель, затем пегИФН-α + рибавирин ещё на 12 недель;
• пегИФН-α + рибавирин + симепревир (на 12 недель), затем пегИФН-α + рибавирин (на 12 недель или 24 недели);
• софосбувир и рибавирин на 24 недели

• даклатасвир + асунапревир;
• даклатасвир + софосбувир + рибавирин;
• пегИФН-α + рибавирин + симепревир;
• пегИФН-α + рибавирин + софосбувир;
• софосбувир + симепревир +/- рибавирин

• CD4+ более 350 кл/мл и нет возможности провести курс ПППД;
• CD4+ более 350 кл/мл, то терапию ПегИФН-α и рибавирином все-таки проводить нельзя;
• CD4+ менее 150 кл/мл и нет возможности провести курс ПППД;
• у пациента выявлен ВГС 1-го генотипа и нет возможности использования других схем лечения;
• у пациента выявлен ВГС не 1-го генотипа и нет возможности использования других схем лечения

• глекапревир + рибавирин на 8 недель, при неудачных курсах ИФН-терапии до 16 недель;
• гразопревир + элбасвир на 12 недель;
• даклатасвир + софосбувир или гразопревир + элбасвир на 12 недель;
• паритапревир/ритонавир + омбитасвир + дасабувир на 8 (при F3 до 12) недель;
• софосбувир + симепревир (для 1а с ЦП +рибавирин) на 12 недели, для 1а – 24 недели

• глекапревир + рибавирин на 12 недель при 2-м генотипе ВГС и компенсированном ЦП;
• глекапревир + рибавирин на 16 недель при 3-м генотипе ВГС, независимо от наличия или отсутствия ЦП, но если это второй курс терапии;
• глекапревир + рибавирин на 24 недель при 2-м генотипе ВГС, если есть компенсированный ЦП;
• глекапревир + рибавирин на 8 недель при 2-м генотипе ВГС без ЦП;
• глекапревир + рибавирин на 8 недель при 3-м генотипе ВГС, независимо от наличия или отсутствия ЦП

• 10 МЕ/мл (качественный);
• 12 МЕ/мл (качественный);
• 15 МЕ/мл (качественный);
• 300 МЕ/мл (количественный);
• 60 МЕ/мл (качественный

• 5 раз в неделю подкожно пегИФН и рибавирин 3 раза/день;
• для пегИФН-α2b дозировка рассчитывается: 1,0-1,5 мкг/кг массы тела, одна инъекция в неделю;
• для пегИФН-α2а дозировка 180 мкг/неделю;
• рибавирин 2 капсулы по 200 мг утром и 3 – вечером (вес пациента до 75 кг);
• рибавирин 3 капсулы по 200 мг утром и 3 – вечером (вес пациента выше 75 кг