Фокусированная эхокардиография при критических состояниях

Клиническая задача 1

• Пациент, 27 лет, учитель, обратился к врачу с жалобами на эпизодически возникающие давящие боли за грудиной, длительностью 5-10 мин, без иррадиации, не снимающиеся приемом нитроглицерина, появляющиеся как в покое, так и при нагрузке, на головокружение, периодически обмороки. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Пульс — 98 в минуту, аритмичный. Тоны приглушены. Артериальное давление — 120/70 мм рт.ст. Определяется усиление верхушечного толка, выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины, интенсивность которого усиливается в положении стоя. На электрокардиографии — гипертрофия левого желудочка и левого предсердия, снижение сегмента ST и зубца T. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При проведении фокусированной эхокардиографии — фракция укорочения 40%. Размеры левого желудочка расширены, гипертрофия миокарда левого желудочка. Общий анализ крови: эритроциты — 4,3?1012/л, лейкоциты — 9,2?109/л, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 66%, лимфоциты — 23%, моноциты — 7%, скорость оседания эритроцитов — 10 мм/ч

Клиническая задача 2

• Сформулируйте предварительный диагноз:

Клиническая задача 3

• Ответ: Гипертрофическая кардиомиопатия

Клиническая задача 4

• Какое обследование наилучшим образом поможет в диагностике?

Клиническая задача 5

• Ответ: Эхокардиография

Клиническая задача 6

• У пациента, 42 лет, полгода назад появились нарастающая одышка при обычной физической нагрузке, сердцебиение, слабость, быстрая утомляемость. Раньше ничем не болел, кроме простудных заболеваний. При осмотре отмечаются цианоз губ, одышка при разговоре, отеки голеней. Левая и правая границы относительной сердечной тупости расширены. Тоны сердца глухие, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., пульс — 120 в минуту, аритмичный. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются застойные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, мягкая, несколько болезненная. При проведении фокусированной эхокардиографии — фракция укорочения 25%. Размеры левого желудочка значительно расширены, миокард левого желудочка источен

Клиническая задача 7

• Ваш предварительный диагноз:

Клиническая задача 8

• Ответ: Дилатационная кардиомиопатия

Клиническая задача 9

• Что из перечисленного наилучшим образом поможет в диагностике?

Клиническая задача 1

• Ответ: Эхокардиография

Вопросы

• Пациент, 39 лет, жалуется на тупую длительную боль в области сердца, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость. Начало заболевания пациент связывает с перенесенным неделю назад гриппом. При обследовании обнаружено: температура 37,40 °С, частота дыхания — 24 в минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Пульс — 98 в минуту, артериальное давление 135/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, печень на 3 см ниже реберной дуги. Пастозность голеней. На электрокардиограмме — синусовая тахикардия. Общий анализ крови: эритроциты — 4,3?1012/л, лейкоциты — 10,2?109/л, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 66%, лимфоциты — 23%, моноциты — 7%, скорость оседания эритроцитов — 28 мм/ч. При фокусированной эхокардиографии глобальная сократимость не нарушена, небольшой выпот в полости перикарда

Выберите правильное определение термина «фокусированная эхокардиография»?

• Сформулируйте предварительный диагноз:

Выберите правильное утверждение

• Ответ: Миокардит

Какие отделы сердца прилежат к датчику при фокусированном ультразвуковом осмотре в субксифоидальной (субкостальной) позиции?

• Какое лечение показано пациенту?

Какие ультразвуковые признаки служат основными при постановке диагноза тампонады сердца?

• Ответ: Нестероидные противовоспалительные средства, метаболические препараты, бета-адреноблокаторы, диуретики

При проведении ультразвуковой оценки размеров нижней полой вены выявлен переднезадний размер вены 1,3 см, спадание вены при самостоятельном дыхании на 70%. О каком состоянии волемии свидетельствуют эти показатели?

• У пациента, 59 лет, дома, через 2 нед после оперативного вмешательства на поясничном отделе позвоночника, появились боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, резкая одышка смешанного характера с преимущественным инспираторным компонентом. Объективно: общее состояние больного тяжелое, возбужден, мечется в кровати. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко цианотичны. Дыхание поверхностное, одышка до 40 в минуту. При аускультации дыхание справа ослабленное, выслушивается большое количество влажных, незвучных хрипов, рассеянные сухие хрипы. Шейные вены набухшие, выявляется пульсация в третьем межреберье слева. Пульс ритмичный, слабый. Артериальное давление — 110/70 мм рт.ст. Правая граница сердца расширена. Аускультативно: сердечные тоны приглушены, ритмичны, акцент II тона над легочной артерией. Систолический шум над всеми точками аускультации. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, край плотный, умеренно болезненный. При фокусированной эхокардиографии размеры правых и левых отделов сердца — 1:1, размеры нижней полой вены — 2, 3, спадание — 20%. Тропониновый тест отрицательный

При проведении ультразвуковой оценки размеров нижней полой вены выявлен переднезадний размер вены 2,9 см, спадание вены при самостоятельном дыхании на 10%. О каком состоянии волемии свидетельствуют эти показатели?

• Установите предварительный диагноз

Какова формула расчета фракции укорочения?

• Ответ: Тромбоэмболия легочной артерии

Каковы этиологические причины выявленных ультразвуковых признаков расширенного правого желудочка, расширенного правого предсердия?

• Что происходит при тромбоэмболии на эхокардиографии с правым желудочком?

Выберите правильное утверждение

• Ответ: Расширяются

Каковы этиологические причины выявленных ультразвуковых признаков расширенного левого желудочка, расширенного левого предсердия?

• Пациент, 37 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности), сердцебиение, приступы удушья по ночам, купирующиеся в положении сидя и после приема 2 таблеток нитроглицерина. Описанные выше жалобы появились полгода назад, вскоре после перенесенного гриппа, осложненного постгриппозной пневмонией. Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз, кожные покровы бледные. Частота дыхания — 20 в минуту. Артериальное давление — 110/70 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево на 4 см. Тоны сердца глухие, ритмичные, ритм галопа. В легких на фоне ослабленного дыхания мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, слегка болезненная при пальпации. Пастозность голеней и стоп. Электрокардиограмма: ритм синусовый 97 в минуту. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка

• Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

• Ответ: Эхокардиография

• Сформулируйте предварительный диагноз:

• Ответ: Дилатационная кардиомиопатия

• Пациент, 59 лет. В анамнезе: в течение 5 лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьировала в зависимости от физической активности от 1 до 4 в день. Регулярно принимал бетаксолол 10 мг в день, изорбида мононитрат 40 мг 2 раза в день (утром и днем), ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 раз в день. За последние 3 нед, несмотря на регулярный прием препаратов, отметил изменение характера загрудинных болей: они участились до 10-12 приступов в день, стали более продолжительными, появились приступы в покое в ночное время. На снятой электрокардиограмме — без существенной динамики по сравнению с предыдущими. На эхокардиографии — дилатация левого желудочка

• Сформулируйте предварительный диагноз

• Ответ: Ишемическая болезнь сердца. Нестабильная стенокардия. Атеросклероз коронарных артерий

• Куда должен быть направлен пациент?

• Ответ: В стационар бригадой скорой помощи

• Пациент, 49 лет. Был доставлен в стационар по поводу острого трансмурального инфаркта миокарда переднеперегородочной локализации. При поступлении: кожные покровы бледные. Частота сердечных сокращений — 88 в минуту, артериальное давление — 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не прослушиваются. В легких — дыхание несколько ослаблено, хрипов нет. Частота дыхания — 20 в минуту. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. Доставлен на 5-й день заболевания, когда состояние больного внезапно резко ухудшилось: падение артериального давления до 90/50 мм рт.ст., синусовая тахикардия 125 в минуту, при аускультации сердца стал выслушиваться грубый пансистолический шум на верхушке и в точке Боткина

• Какова наиболее вероятная причина резкого ухудшения состояния больного?

• Ответ: Разрыв межжелудочковой перегородки

• Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

• Ответ: Эхокардиография (желательно с цветным допплеровским сканированием

• Пациент, 43 лет. Жалобы на одышку, сердцебиение, резкую слабость, отсутствие аппетита, периодические ознобы с повышением температуры тела до 38,5 °С. Однако длительное время к врачам не обращался, чувствуя себя здоровым. Ухудшение самочувствия в течение 2 мес, когда появились описанные выше жалобы. В анамнезе — хронический тонзиллит с частыми ангинами. Объективно: выраженная бледность кожных покровов. На коже мелкие геморрагические высыпания. Температура тела 37,9 °С. Частота сердечных сокращений — 95 в минуту. Артериальное давление — 140/30 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево на 3 см. Тоны сердца глухие, ритмичные. В точке Боткина выслушивается диастолический шум, на аорте систолический шум, трехчленный ритм и ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте. Аускультация легких — без особенностей. Печень и селезенка пальпаторно увеличены в размерах, слегка болезненны при пальпации. Периферических отеков нет

• Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

• Ответ: Эхокардиография, рентгенография грудной клетки, посев крови на стерильность

• Сформулируйте предварительный диагноз

• Ответ: Подострый септический бактериальный эндокардит

• Пациент, 65 лет, страдает стенокардией напряжения в течение 2 лет. В день вызова бригады скорой помощи появилась общая слабость, развился приступ жестоких загрудинных болей с иррадиацией в обе руки, челюсть в течение 2 ч. Больной покрылся холодным потом. Вызванный врач скорой помощи обнаружил артериальное давление 75/40 мм рт.ст., пульс 108 в минуту, глухие тоны сердца, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах. Температура 37,8 °С. Анализ крови: эритроциты — 3 900 000, лейкоциты 15 000, скорость оседания эритроцитов — 13 мм, аспарагиновая аминотрансфераза — 128 ед. Креатинфосфокиназа — 578 ед. На эхокардиографии фракция укорочения левого желудочка — 15%

• Сформулируйте предварительный диагноз

• Ответ: Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок

• Что показывает фракция укорочения левого желудочка?

• Ответ: Глобальную сократимость левого желудочка

• Пациент, 61 год. Поступил по поводу внезапно возникшего приступа удушья в сочетании с различными болями в грудной клетке. Приступы стенокардии в течение 3 лет. Хронический тромбофлебит нижних конечностей 5 лет. Объективно: цианоз, дыхание — 32 в минуту, артериальное давление 70/40 мм рт.ст. В легких рассеянные сухие хрипы, тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии, печень увеличена, болезненна при пальпации. Отмечается набухание вен шеи. При фокусированной эхокардиографии размеры правого желудочка больше левого желудочка. Размеры нижней полой вены 2,5, спадание 10%

• Сформулируйте причину ухудшения состояния

• Ответ: Тромбоэмболия легочной артерии

• Какие результаты ультразвукового исследования нижней полой вены свидетельствуют о выраженной перегрузке правого желудочка?

• Ответ: Размер вены более 2,5 см. Спадается менее 20% на самостоятельном дыхании

• — Упрощенный вариант эхокардиографии, предназначенный для выявления жизненно важных нарушений, требующих коррекции и проведения интенсивной терапии

• — При фокусированной эхокардиографии исследование проводят в 5 точках

• — Правый желудочек и правое предсердие

• — Круговой перикардиальный выпот, гиперкинетика левого желудочка, систолический коллапс правого предсердия и диастолический коллапс правого желудочка

• — Гиповолемия

• — Гиперволемия

• — FS = (КДР ? КСР) / КДР ? 100%

• — Эмболия легочной артерии, инфаркт правого желудочка, легочная гипертензия, перегрузка жидкостью

• — Оптимальный датчик для проведения фокусированной эхокардиографии — фазированный (секторный) датчик

• — Ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, сепсис, перегрузка жидкостью, недостаточность аортального клапана