Задача 1
- На приеме пациентка, 35 лет, диагноз «ВИЧ-инфекция» поставлен при обследовании по поводу тромбоцитопении в возрасте 31 года. Уровень СD4 на момент выявления — 11% (165 клеток/мкл), вирусная нагрузка 140 000 копий/мл, других клинических проявлений ВИЧ не описано. Получала АРТ по схеме зидовудин + ламивудин + лопинавир/ритонавир. На обследования являлась регулярно, через 5 мес лечения достигнуты супрессия вируса, нормализация уровня СD4 и тромбоцитов. При осмотре состояние удовлетворительное, жалобы на утомляемость, боли в мышцах, периодическое разжижение стула, с ее слов, подобные симптомы длятся давно. Также в этот прием женщина обратила внимание, что ее одежда стала хуже на ней сидеть — брюки стали свободными в бедрах, но не сходятся на талии, стесняется носить юбку из-за худобы голеней и коленей с проявившимся контуром вен. Физикально живот увеличен в объеме, глубокой пальпации доступен, со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Индекс массы тела 21 кг/м2. Лабораторно СD4 26% (465 клеток/мкл), вирусная нагрузка менее 50 копий/мл, гемоглобин 124 г/л, цветовой показатель 1,24, тромбоциты 246?109/л, лейкоциты 4,5?109/л, аланинаминотрансфераза 34 МЕ (ЕД/л), аспартатаминотрансфераза 41 ЕД/л, билирубин 14 ммоль/л, холестерин 6,95 ммоль/л, триглицериды 3,23 ммоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л. Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, умеренную гепатомегалию
- Какова предположительная причина выявленного неблагополучия?
Задача 2
- Ответ: Метаболический синдром на фоне АРТ
Задача 3
- Мужчина, 45 лет, работает водителем дальних рейсов, диагноз «ВИЧ-инфекция» в течение 10 лет, получает АРТ в течение 4 лет. Первоначальная схема была зидовудин/ламивудин + эфавиренз, однако не смог адаптироваться к лечению из-за головокружения во время суточных рейсов. Спустя месяц переведен на схему зидовудин/ламивудин + дарунавир + ритонавир, переносит хорошо, жалоб не имеет. При обследовании СD4 30% (838 клеток/мкл), вирусная нагрузка менее 50 копий/мл, индекс массы тела 32 кг/м2, артериальное давление 145/85 мм рт.ст., холестерин 7,45 ммоль/л, триглицериды 2,15 ммоль/л, глюкоза 7,4 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации 104 мл/мин
- Какова ваша тактика?
Задача 4
- Ответ: Все перечисленное выше
Задача 5
- Пациентка, 18 лет, инфицирована ВИЧ перинатально, на АРТ с 7 лет. Последняя схема абакавир + ламивудин + атазанавир без бустера в течение 4 лет, до этого зидовудин/ламивудин + лопинавир/ритонавир, переведена в связи с появлением признаков липодистрофии. Жалоб не имеет, при осмотре липодистрофия не прогрессирует, лабораторно СD4 35% (1250 клеток/мкл), вирусная нагрузка менее 50 копий/мл, индекс массы тела 23 кг/м2, холестерин 4,15 ммоль/л, триглицериды 1,1 ммоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации 125 мл/мин. Также девушка сообщила о желании принимать гормональные контрацептивы
- Какова ваша тактика?
Задача 6
- Ответ: Изменить схему с заменой ИП на рилпивирин или ралтегравир, отправить к гинекологу для подбора гормональной контрацепции
Задача 7
- Пациентка, 29 лет, стаж инфицирования ВИЧ 4 года, 9 мес получает вирусологически эффективную схему АРТ абакавир + ламивудин + лопинавир/ритонавир, СD4 23% (450 клеток/мкл). Жалобы на момент осмотра: сложности при проглатывании больших таблеток, тошнота, периодическая рвота после приема терапии. К лечению мотивирована, однако из-за указанных симптомов несколько раз пропустила прием в связи с боязнью сорвать важные рабочие встречи. Физикальное обследование не выявило отклонений, признаков липодистрофии нет. Лабораторно умеренная дислипидемия, остальные стандартные показатели крови без патологии. Инструментально при фиброгастродуоденоскопии — гастроэзофагеальный рефлюкс II степени, эзофагит, при ультразвуковом исследовании брюшной полости — перегиб желчного пузыря, нарушение реологических свойств желчи
- Выберите возможное решение проблемы в данном случае
Задача 8
- Ответ: Заменить в схеме ИП на ННИОТ
- Пациент, 30 лет, инфицирован ВИЧ более 5 лет, не отрицает употребление алкоголя по выходным. Жалоб нет, физикально умеренная гепатоспленомегалия, лимфаденопатия. Лабораторно СD4 24% (378 клеток/мкл), вирусная нагрузка 750 000 копий/мл, холестерин 6,2 ммоль/л, глюкоза 5,3 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации 125, аланинаминотрансфераза 75 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 130 Ед/л. Инструментальное обследование согласно протоколу, без особенностей, скрининг на гепатиты отрицательный
- Получено согласие пациента на начало АРТ с просьбой о простом режиме приема из-за опасения пропустить прием. Какова возможная схема?
- Ответ: Тенофовир + ламивудин + долутегравир
- Пациент, 41 год, диагноз «ВИЧ-инфекция» с 36 лет, коинфекция с хроническим вирусным гепатитом В + С, выявлен в Федеральной службе исполнения наказаний, вышел на свободу 8 мес назад. На АРТ в течение последних 2 лет по схеме тенофовир + ламивудин + лопинавир/ритонавир, лечение вирусологически эффективно, уровень СD4 30% (445 клеток/мкл). Курит с 16 лет, потребление инъекционных наркотиков (ПИН) и злоупотребление алкоголем отрицает. Жалобы на похудание в течение последних нескольких месяцев, ночную потливость, усталость и снижение работоспособности. При осмотре: правильного телосложения, физикально без изменений со стороны внутренних органов, индекс массы тела 19 кг/м2. Лабораторно гемоглобин 134 г/л, холестерин 7,4 ммоль/л, триглицериды 2,3 ммоль/л, глюкоза 6,7 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 35 ед/л, аспартатаминотрансфераза 22 ед/л. Рентген органов грудной клетки выявил усиление легочного рисунка в верхней доле правого легкого без инфильтративных и очаговых изменений
- Ваша дальнейшая тактика?
- Ответ: Обследование у фтизиатра перед принятием дальнейших решений
- Мальчик, 14 лет, масса тела 44 кг, инфицирован перинатально, в клинической и лабораторной ремиссии на фоне АРТ с возраста 6 мес. Принимал абакавир + ламивудин + лопинавир/ритонавир до 10 лет, затем в связи с появлением выраженной липодистрофии и дислипидемии переведен на схему абакавир + ламивудин + эфавиренз, принимает эту схему последние 4 года, к лечению адаптировался. Появился подкожный жировой слой на конечностях, прибавил в росте, телосложение гармоничное, показатели липидограммы улучшились: холестерин 5,2 ммоль/л, триглицериды 1,3 ммоль/л, в остальном анализы без особенностей. Обращает на себя внимание увеличение грудных желез у мальчика
- Ваша возможная тактика АРТ?
- Ответ: Перевести на схему тенофовир/эмтрицитабин/рилпивирин
- Женщина, 31 год, инфицирована ВИЧ 6 лет, получает АРТ по схеме абакавир + ламивудин + атазанавир + ритонавир, в полной ремиссии, жалоб не имеет. В анамнезе гломерулонефрит в 16 лет. При осмотре симптомов липодистрофии не выявлено, индекс массы тела 24 кг/м2, лабораторно холестерин 6,3 ммоль/л, триглицериды 2,7 ммоль/л, глюкоза 5,1 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации 98 мл/мин, в моче белок 0,033 г/л, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 0-1-2 в поле зрения. Наблюдается нефрологом, лечение не получает
- Ваша тактика АРТ с учетом выявленных липидных нарушений?
- Ответ: Заменить атазанавир + ритонавир на ралтегравир
