Неэффективность антиретровирусной терапии I линии

Задача 1

• У 26-летнего пациента антитела к ВИЧ впервые выявлены 5 лет назад. На учете в центре синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) не состоит, АРТ не получал. При обращении в центр СПИДа, был установлен диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVА, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ: частые респираторные инфекции, опоясывающий лишай (в анамнезе — 1 год назад)»
• При обследовании: CD4 — 21% (342 клетки/мкл), РНК ВИЧ — 126 000 копий/мл. В анализе крови: гемоглобин (Hb) — 130 г/л, лейкоциты — 4,2?109/л, тромбоциты — 225?109/л. В биохимическом анализе крови: аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 18 МЕ/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 16 МЕ/л, билирубин общий — 14 мкмоль/л
• Пациенту назначена АРТ по схеме: тенофовир 0,3 г ? 1 раз в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + эфавиренз 0,6 г ? 1 раз в сутки
• Через 3 мес АРТ: CD4 — 24% (386 клеток/мкл), РНК ВИЧ — 425 копий/мл. В анализе крови: Hb — 130 г/л, лейкоциты — 4,4?109/л, тромбоциты — 260?109/л. В биохимическом анализе крови: АСТ — 24 МЕ/л, АЛТ — 26 МЕ/л, билирубин общий — 12 мкмоль/л
• Через 6 мес АРТ: CD4 — 24% (360 клеток/мкл), РНК ВИЧ — 2800 копий/мл. В анализе крови: Hb — 130 г/л, лейкоциты — 4,6?109/л, тромбоциты — 228?109/л. В биохимическом анализе крови: АСТ — 20 МЕ/л, АЛТ — 22 МЕ/л, билирубин общий — 16 мкмоль/л
• Пациент пропускал прием препаратов. За последний месяц 5 раз пропускал прием эфавиренза, так как его беспокоило выраженное головокружение. При повторном исследовании уровня вирусной нагрузки через 4 нед: РНК ВИЧ — 3600 копий/мл
• Каковы ваши действия?

Задача 2

• Правильный ответ: Направить больного на определение резистентности ВИЧ

Задача 3

• У 26-летнего пациента антитела к ВИЧ впервые выявлены 5 лет назад. На учете в центре СПИДа не состоит, АРТ не получал. При обращении в центр СПИДа был установлен диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVА, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ: частые респираторные инфекции, опоясывающий лишай (в анамнезе — 1 год назад)»
• При обследовании: CD4 — 21% (342 клетки/мкл), РНК ВИЧ — 126 000 копий/мл. Пациенту назначена АРТ по схеме: тенофовир 0,3 г ? 1 раз в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + эфавиренз 0,6 г ? 1 раз в сутки. Пациент пропускал прием препаратов (за последний месяц 5 раз), пропускал прием эфавиренза, так как его беспокоило выраженное головокружение
• Через 6 мес АРТ: CD4 — 24% (360 клеток/мкл), РНК ВИЧ — 2800 копий/мл. При повторном исследовании уровня вирусной нагрузки через 4 нед: РНК ВИЧ — 3600 копий/мл
• При исследовании резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам, обнаружена мутация К103N в гене ОТ. Мутации в генах протеазы и интегразы не обнаружены. Установлена устойчивость вируса к ННИОТ (невирапину и эфавирензу). К этравирину и рилпивирину вирус чувствителен. Кроме того, вирус чувствителен ко всем препаратам НИОТ, ИП и ИИ
• Каковы ваши действия?

Задача 4

• Правильный ответ: Изменить схему АРТ, заменив эфавиренз на усиленный ИП

Задача 5

• У 25-летней пациентки антитела к ВИЧ обнаружены 4 года назад. В течение 2 лет принимает АРТ по схеме: тенофовир 0,3 г ? 1 раз в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + невирапин 0,2 г ? 2 раза в сутки
• Диагноз «ВИЧ-инфекция, субклиническая стадия III, фаза ремиссии на фоне АРТ». На момент начала АРТ: CD4 — 15% (180 клеток/мкл), РНК ВИЧ — 93 100 копий/мл
• Через 6 мес после начала АРТ: CD4 — 20% (328 клеток/мкл), РНК ВИЧ — менее 50 копий/мл. Через 12 и 18 мес терапии: CD4 — 412-518 клеток/мкл, РНК ВИЧ — менее 50 копий/мл
• Через 24 мес АРТ: CD4 — 22% (419 клеток/мкл), РНК ВИЧ — 618 копий/мл. При повторном исследовании через 1 мес: РНК ВИЧ — 1894 копии/мл. При расспросе пациентки выяснилось, что она уезжала отдыхать, забыла дома лекарства и в течение 3 нед препараты не принимала. Врач направил кровь пациентки на исследование резистентности ВИЧ. Получен следующий результат: обнаружены мутации в гене ОТ: М184V и К103N. Мутации в генах протеазы и интегразы не обнаружены. Заключение: НИОТ-резистентность ВИЧ к ламивудину и эмтрицитабину. К другим НИОТ чувствительность вируса сохранена
• ННИОТ-резистентность ВИЧ к невирапину и эфавирензу. К этравирину и рилпивирину вирус чувствителен
• Вирус чувствителен ко всем препаратам ИП и ИИ
• Какую схему АРТ вы назначите пациентке?

Задача 6

• Правильный ответ: Заменить в схеме АРТ невирапин на усиленный ИП

Задача 7

• У 32-летней пациентки антитела к ВИЧ обнаружены 4 года назад. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVА, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ». На момент установления диагноза: CD4 — 16% (235 клеток/мкл), РНК ВИЧ — 450 000 копий/мл. Пациентка планирует беременность
• Назначена АРТ по схеме: зидовудин 0,3 г ? 2 раза в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + лопинавир/ритонавир 0,4/0,1 г ? 2 раза в сутки
• Через 6 мес АРТ: CD4 — 18% (345 клеток/мкл), РНК ВИЧ — 850 копий/мл. При повторном исследовании (через 1 мес): РНК ВИЧ — 1200 копий/мл
• Проведено исследование крови на резистентность. Получен следующий результат: обнаружена мутация М184V в гене ОТ. Мутации в генах протеазы и интегразы не обнаружены
• Заключение: НИОТ-резистентность ВИЧ к ламивудину и эмтрицитабину. К другим НИОТ чувствительность вируса сохранена
• ННИОТ — вирус чувствителен ко всем препаратам
• ИП и ИИ — вирус чувствителен ко всем препаратам
• Какую схему АРТ вы назначите пациентке?

Задача 8

• Правильный ответ: Оставить старую схему АРТ и добавить тенофовир

Задача 9

• У 55-летней пациентки антитела к ВИЧ выявлены 6 лет назад. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVА, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ: кандидоз слизистой оболочки полости рта и влагалища». На момент установления диагноза: CD4 — 14% (123 клетки/мкл), РНК ВИЧ — 145 000 копий/мл. В анализе крови: Hb — 126 г/л, лейкоциты — 5,6?109/л, тромбоциты — 220?109/л. В биохимическом анализе крови: АСТ — 14 МЕ/л, АЛТ — 20 МЕ/л, билирубин общий — 14 мкмоль/л, холестерин — 6,8 ммоль/л

• Назначена АРТ по схеме: зидовудин 0,3 г ? 2 раза в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + атазанавир/ритонавир 0,3/0,1 г ? 1 раз в сутки
• Через 4 нед после начала АРТ пациентка отметила появление иктеричности склер. В биохимическом анализе крови: билирубин — 68 мкмоль/л (свободный — 60 мкмоль/л), АСТ — 16 МЕ/л, АЛТ — 22 МЕ/л. Лечение было продолжено по прежней схеме
• Через 3 мес после начала АРТ: CD4 — 18% (223 клетки/мкл), РНК ВИЧ — 3200 копий/мл. В биохимическом анализе крови: билирубин — 86 мкмоль/л (свободный — 78 мкмоль/л), АСТ — 14 МЕ/л, АЛТ — 23 МЕ/л. Пациентку беспокоило желтушное окрашивание кожи, и она сначала периодически пропускала, а в течение последнего месяца полностью прекратила прием атазанавира и ритонавира
• Через 6 мес после начала АРТ: CD4 — 12% (102 клетки/мкл), РНК ВИЧ — 74 000 копий/мл. В биохимическом анализе крови: билирубин — 18 мкмоль/л (свободный — 14 мкмоль/л), АСТ — 12 МЕ/л, АЛТ — 13 МЕ/л
• Врач провел с больной беседу о необходимости постоянно принимать назначенную терапию и сразу сообщать врачу о решении прекратить прием какого-либо из препаратов или всей схемы. Кроме этого, он направил кровь пациентки на исследование резистентности ВИЧ. Получен следующий результат: обнаружены мутации в гене протеазы I50L. Мутации в генах ОТ и интегразы не обнаружены
• Заключение: ИП-резистентность ВИЧ к атазанавиру. К другим ИП вирус чувствителен
• НИОТ, ННИОТ, ИИ — вирус чувствителен ко всем препаратам
• Какую схему АРТ вы назначите пациентке?

• Правильный ответ: Изменить схему АРТ: вместо атазанавира/ритонавира назначить лопинавир/ритонавир или дарунавир/ритонавир

• У 42-летнего пациента антитела к ВИЧ впервые выявлены 7 лет назад. На учете в центре СПИДа состоит 5 лет, но на прием не приходил, АРТ не получал
• При обращении в центр СПИДа был установлен диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVБ, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ: диссеминированный туберкулез легких»
• При обследовании: CD4 — 14% (245 клеток/мкл), РНК ВИЧ — 126 000 копий/мл. В анализе крови: Hb — 128 г/л, лейкоциты — 4,2?109/л, тромбоциты — 195?109/л. В биохимическом анализе крови: АСТ — 46 МЕ/л, АЛТ — 38 МЕ/л, билирубин общий — 14 мкмоль/л. Масса тела пациента — 72 кг. Пациенту назначена противотуберкулезная терапия, включающая рифампицин в дозе 600 мг/сут
• Через 4 нед, после адаптации больного к противотуберкулезной терапии и исчезновения симптомов интоксикации, была назначена АРТ по схеме: зидовудин 0,3 г ? 2 раза в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + лопинавир/ритонавир 0,4/0,1 г ? 2 раза в сутки. Во время пребывания в противотуберкулезном стационаре пациент регулярно принимал лекарства
• Через 3 мес АРТ: CD4 — 13% (215 клеток/мкл), РНК ВИЧ — 62 000 копий/мл. Проведен анализ крови на резистентность ВИЧ
• Получен следующий результат: обнаружены мутации в гене ОТ: D67N, K70R, L74V, М184V. Мутации в гене протеазы и интегразы не обнаружены
• Заключение: НИОТ-резистентность ВИЧ ко всем НИОТ, кроме тенофовира
• ННИОТ, ИП, ИИ — вирус чувствителен ко всем препаратам
• Какую схему АРТ вы назначите пациенту?

• Правильный ответ: Заменить в схеме АРТ зидовудин/ламивудин на тенофовир/ламивудин, а лопинавир/ритонавир оставить в прежней суточной дозе. К схеме АРТ добавить ралтегравир в дозе 400 мг ? 2 раза в сутки. Заменить рифампицин на рифабутин в дозе 150 мг/сут

• У 22-летней пациентки антитела к ВИЧ обнаружены 6 мес назад. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия субклиническая III». На момент установления диагноза: CD4 — 26% (465 клеток/мкл), РНК ВИЧ — 52 000 копий/мл. Пациентка планирует беременность. Нb — 106 г/л, креатинин — 72 мкмоль/л. Масса тела — 56 кг, рост — 168 см. Скорость клубочковой фильтрации — 95,8 мл/мин (Кокрофт-Голт). HLA B5701 — отрицательный
• Назначена АРТ по схеме: зидовудин 0,3 г ? 2 раза в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + лопинавир/ритонавир 0,4/0,1 г ? 2 раза в сутки
• Спустя 12 мес АРТ: CD4 — 32% (715 клеток/мкл), РНК ВИЧ <40 копий/мл, Нb — 96 г/л. При отсутствии существенного снижения массы тела (снижение на 2 кг — с 56 до 54 кг) пациентка отметила «похудение» рук и ног. Пропускала прием препаратов 1-2 раза в неделю
• мес АРТ: CD4 — 26% (624 клетки/мкл), РНК ВИЧ — 840 копий/мл, Нb — 88 г/л
• Врач провел с больной беседу о необходимости постоянно принимать назначенные препараты и сразу сообщать врачу о решении прекратить прием какого-либо из препаратов или всей схемы. Врач направил кровь пациентки на исследование резистентности ВИЧ. Получен следующий результат: обнаружены мутации в гене ОТ: М184V (чувствительность ВИЧ к d4T, ZDV и TDF повышена). Мутации в генах протеазы и интегразы не обнаружены
• Какую схему АРТ вы назначите пациентке?

• Правильный ответ: Заменить в схеме АРТ зидовудин на тенофовир и сохранить ламивудин и лопинавир/ритонавир

• Пациент, 33 года, обратился к врачу в связи с наличием лихорадки в течение 2 нед (до 38,5 °С) и увеличением периферических лимфатических узлов. При обследовании на антитела к ВИЧ 6 мес назад получен отрицательный результат
• При обращении обнаружены антитела к ВИЧ. Установлен диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений IIБ». CD4+-лимфоциты — 20% (324 клетки/мкл), РНК ВИЧ — 740 000 копий/мл. Из анамнеза: гомосексуальные контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, который ранее получал АРТ (тенофовир + ламивудин + эфавиренз), но в течение последних 3 мес самостоятельно прекратил прием препаратов
• Каковы ваши действия?

• Правильный ответ: Исследовать кровь пациента на чувствительность ВИЧ к антиретровирусным препаратам, после чего назначить АРТ

• Пациентке, 28 лет, поставлен диагноз «ВИЧ-инфекция» 3 года назад в момент родов. Она получила экстренную химиопрофилактику передачи ВИЧ ребенку во время родов препаратами невирапин (1 таблетка 200 мг) и зидовудин (внутривенно капельно). Ребенок получал профилактику сиропом зидовудина в течение 6 нед. Химиопрофилактика ВИЧ была эффективной, и передачи вируса от матери ребенку не произошло. В течение последующих 3 лет женщина чувствовала себя хорошо, к врачам не обращалась, АРТ не получала
• Настоящее обращение обусловлено появлением болевого синдрома и высыпаний на коже правой половины грудной клетки
• Установлен диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVА, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ. Опоясывающий лишай кожи верхней половины грудной клетки справа». CD4+-лимфоциты — 17% (246 клеток/мкл), РНК ВИЧ — 118 000 копий/мл
• Каковы ваши действия?

• Правильный ответ: Назначить лечение валацикловиром. Назначить АРТ по схеме тенофовир + ламивудин + лопинавир/ритонавир (или атазанавир/ритонавир или др