Задача 1
- Пациентка, 56 лет, обратилась к дерматовенерологу с жалобами на зудящие распространенные высыпания красного цвета. Со слов больной, первые высыпания в виде красных зудящих слегка шелушащихся пятен появились на шее и передней грудной стенке около 2 нед до обращения к врачу. Пациентка для уменьшения зуда принимала хлоропирамин по 1 таблетке на ночь и смазывала высыпания кремом с триамцинолоном 2 раза в сутки в течение 7 дней. Во время проведения терапии интенсивность зуда снижалась, высыпания бледнели, некоторые из них уменьшились по площади, но через некоторое время стали появляться высыпания на других участках кожного покрова: спине, плечах, предплечьях, бедрах, ягодицах. Опрос пациентки позволил установить, что она страдает около 10 лет хронической экземой кистей и периодически применяет для ее лечения глюкокортикостероидные препараты местного действия и принимает антигистаминные препараты. Также было установлено, что за месяц до появления первых высыпаний пациентка приобрела в клубе элитного котенка. Появление высыпаний женщина связала с аллергической реакцией на кошачью шерсть и отдала котенка сыну. При осмотре пациентки были выявлены распространенные пятнистые и бляшечные высыпания красного цвета округлой формы, диаметром от 0,3 до 1,5 см. На поверхности некоторых из высыпных элементов располагались мелкие чешуйки и серозные корочки, по краю некоторых элементов располагались единичные везикулы. Высыпания располагались на шее, грудной клетке спереди, спине, верхних и нижних конечностях (рис. 9). Также на ладонных поверхностях кистей располагались эритематозно-сквамозные очаги с множественными, утопленными в эпидермисе микровезикулами. При обследовании у пациентки были выявлены следующие изменения: повышение уровня эозинофилов до 9% (0,9?109/л), повышение уровня общего иммуноглобулина Е до 345 ЕД/л (норма до 100 ЕД/л).Какое из лабораторных исследований позволит наиболее точно верифицировать диагноз?
Задача 2
- Правильный ответ: Микроскопическое и культуральное исследование кожных чешуек (KOH-тест, посев на среду Сабуро
Задача 3
- Выберите из списка противогрибковых препаратов антимикотик азолового ряда, оказывающий как фунгицидное, так и фунгистатическое действие на большинство возбудителей микозов кожи (дерматофиты, дрожжи и плесневые микромицеты
Задача 4
- Правильный ответ: Сертаконазол
Задача 5
- На прием к дерматологу обратилась мать с дочерью 12 лет. При обращении девочка предъявляла жалобы на зудящие высыпания красного цвета на коже кистей и правого бедра. Опрос матери и ребенка позволил выяснить, что первые высыпания появились на кистях около 2,5 нед до обращения к дерматологу. Формирование очага начиналось с появления красного четко очерченного пятна, которое со временем эксцентрически увеличивалось, и в середине его, а также по краю появлялись мелкие гнойнички размером с булавочную головку. Самостоятельно мать девочки стала смазывать очаги поражения Фукорцином и применять мазь с эритромицином. Самолечение результата не принесло, процесс прогрессировал, и через какое-то время появился очаг поражения на правом бедре. В результате проведенного осмотра были выявлены три очага поражения: два на кистях, один на правом бедре. Очаги поражения розового цвета имели округлую форму и четкие правильные очертания. Внутри и по краю высыпаний располагались мелкие поверхностные фолликулиты. На правой кисти размер очага достигал диаметра 2,5-3,0 см, на левой кисти — 2,0 см. По краю очагов на кистях и в центре наблюдалось мелкопластинчатое шелушение, при этом кожные чешуйки располагались по кругу и образовывали фигуру «кольцо в кольце». На бедре располагалось розовое четко очерченное пятно овальной формы, размером 6?4,5 см. По краю очага и в его центре располагались мелкие фолликулиты, некоторые из которых были покрыты гнойно-геморрагическими корочками. По краю очаг был прокрашен Фукорцином (рис. 10, 11, 12).Характер высыпаний позволил дерматологу заподозрить наличие у пациентки распространенного микоза кожи. Информация о том, что высыпания появились у девочки через 2 нед после того, как ей подарили морскую свинку, подтвердила мнение врача о наличии у ребенка грибкового заболевания кожи. Результат микроскопического исследования с KOH показал наличие в соскобах кожных чешуек большого количества мицелия микромицета, а посев на среду Сабуро выявил зоофильный гриб Trichophyton mentagrophytes. Пациентке дерматологом был назначен один из дженерических препаратов в виде крема, содержащих тербинафин, и рекомендовано наносить его на кожу 2 раза в сутки в течение 3 нед. Через 2 сут после начала лечения девочка стала отмечать усиление зуда. В местах нанесения препарата появились выраженная эритема, выходящая за края очага поражения, отек, мокнутие. Следует отметить, что при этом отмечалось разрешение более половины имевшихся фолликулитов. Мать с дочерью повторно обратились к дерматологу.Укажите, как должен поступить дерматолог в сложившейся ситуации?
Задача 6
- Правильный ответ: Заменить противогрибковый препарат на другое лекарственное средство, действующее вещество которого — сертаконазол
Задача 7
- Пациентка, 64 года, обратилась к врачу общей практики с жалобами на сильную сухость стоп, периодическое образование глубоких болезненных трещин в области пяток. В результате осмотра врач убедился в выраженной сухости кожи и назначил женщине смягчающий косметический крем с рекомендацией применять его после каждого мытья стоп. Следуя рекомендации врача, пациентка в течение 2 лет применяла разнообразные косметические средства, которые на некоторое время облегчали состояние пациентки, но к разрешению процесса не проводили. Из-за сохраняющейся сухости стоп пациентка обратилась к дерматологу. При осмотре было установлено, что в патологический процесс вовлечены подошвы стоп. Кожа подошв утолщена, отмечаются участки гиперкератоза на кожи наружных латеральных отделов пяток и первых пальцев стоп. В складках кожи подошв — выраженное муковидное шелушение, в результате чего поверхностный рисунок кожи выглядит подчеркнуто выраженным (рис. 15). На I пальцах стоп ногтевые пластинки были утолщены, деформированы и частично по краям удалены самой пациенткой. Изменения ногтевых пластинок стоп пациентка связывала с обморожением, которое произошло у нее в молодости, и с тех пор ногтевые пластинки были деформированы (рис. 16).1. Назовите наиболее вероятный диагноз, метод диагностики, который позволит его подтвердить.Правильный ответ: Микоз, онихомикоз стоп. KOH-тест (микроскопия кожных чешуек с едким калием)2. Назначьте пациентке необходимый препарат для местного лечения кожи стоп
Задача 8
- Правильный ответ: Крем с сертаконазолом
- К дерматологу обратилась женщина, 42 года, с жалобами на появление коричневатого цвета пятен в паховых складках. Появление пятен пациентка заметила за месяц до обращения к дерматологу. Самостоятельно не лечилась.Из анамнеза жизни обращает на себя внимание то, что более 20 лет она страдает сахарным диабетом 1-го типа и постоянно получает препараты инсулина. В результате проведенного осмотра были выявлены желтовато-коричневатые пятна округлой формы, местами сливающиеся между собой и располагающиеся в паховых складках. В лучах лампы Вуда высыпания светились красновато-желтым светом. Пациентке было проведено микроскопическое исследование с едким калием кожных чешуек, соскобленных с поверхности пятен. При микроскопии были выявлены скопления округлых двухконтурных почкующихся клеток диаметром 5-8 мкм, а также короткие септированные, слегка изогнутые, иногда ветвящиеся гифы шириной 3-4 мкм (рис. 17).Какой диагноз был поставлен пациентке?
- Правильный ответ: Отрубевидный лишай
- К дерматологу обратилась женщина, 53 года, с жалобами на неприятный металлический вкус во рту, обложенность языка, мокнущие высыпания под молочными железами. Все эти проявления появились у пациентки приблизительно за неделю до обращения к врачу. Известно, что пациентка страдает сахарным диабетом 2-го типа, по поводу которого принимает глибенкламид, уровень сахара в крови самостоятельно не контролирует, диету не соблюдает. При осмотре на языке выявлены налет белого цвета, легко снимаемый шпателем (рис. 18), а также былые налеты на слизистых оболочках боковых поверхностей щек. Под молочными железами располагались четко очерченные очаги красного цвета с трещинами в глубине складок, мацерацией (рис. 19). Результаты микроскопического и культурального исследований, как налета с поверхности языка, так и кожных чешуек из-под молочных желез, показали наличие почкующихся дрожжевых клеток и псевдомицелия, а также рост Candida albicans. Также было зарегистрировано повышение уровня глюкозы в крови до 11,6 ммоль/л.Какое лечение необходимо назначить пациентке с учетом полученных результатов микологических исследований?
- Правильный ответ: Флуконазол в дозе 200 мг/сут в 1-й день, затем 100 мг/сут — 14 дней в сочетании с противогрибковыми препаратами местного действия азолового ряда (сертаконазолом, изоконазолом, оксиконазолом и т.д
- Выберите из списка антимикотик, оказывающий фунгицидное действие на дерматофиты — основные возбудители поверхностных микозов кожи
- Правильный ответ: Тербинафин
- После посева на среду Сабуро кожных чешуек, полученных путем соскоба с поверхности эритематозно-сквамозных очагов, расположенных на туловище и ягодицах больного, 65 лет (рис. 20), была получена культура микромицета. Колонии были белого цвета с бархатистой поверхностью. Обратная сторона культуры была красно-малинового цвета (рис. 21). При микроскопии культуры обнаружился ровный септированный мицелий диаметром 2-3 мкм. Обильные микроконидии имели каплевидную или грушевидную форму размером 3-5 мкм и располагались по сторонам мицелия.Поставьте диагноз больному и назовите возбудителя, вызвавшего данный процесс
- Правильный ответ: Рубромикоз кожи туловища, ягодиц. Возбудитель — Trichophyton rubrum
