Содержание
- 90% тромбоэмболии у больных фибрилляцией предсердий приходится в
- Абсолютные противопоказания к терапии варфарином
- Больная 76 лет с диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий. Повторные ишемические инсульты от 2001г, 2004г, 2008г. Недостаточность кровообращения IIст. (NYHA III ФК). Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный.Диабетическая полинейропатия, микро- и макроангиопатия. Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием , эутиреоз. Гиперлипидемия. Хроническая болезнь почек, стадия 3 (СКФ 35,7мл/мин). Хронический пиелонефрит, вне обострения. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Жировой гепатоз. Каков риск кровотечений у больной и можно ли ей назначать антикоагулянты?
- Больной, 70 лет, имеющий ИБС, стенокардию напряжения ФК II и артериальную гипертонию госпитализируется в хирургическое отделение с диагнозом критическая ишемия правой нижней конечности. Выполнена ампутация голени. Интраоперационно из артерии удалены тромботические массы. В течение недели – повторно нарастание ишемии конечности – ампутация на уровне верхней трети бедра. Через 10 месяцев при плановой госпитализации в кардиологическое отделение на ЭКГ – постоянная форма фибрилляции предсердий. По данным ЧпЭхоКГ – тромб в ушке левого предсердия. Какова наиболее вероятная причина развития острой ишемии конечности, учитывая клиническую картину и данные обследования?
- Больному 68 лет, имеющего хроническую болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации 42 мл/мин) получающему терапию амиодароном в дозе 200 мг начата терапия варфарином в начальной дозе 5 мг в сутки. На третьи сутки терапии МНО -2,9. Была оставлена доза варфарина 5 мг. МНО на 5 сутки терапии 5,8. Каковы возможные клинические причины развития чрезмерной гипокоагуляции?
- Больному 68 лет, имеющего хроническую болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации 42 мл/мин) получающему терапию амиодароном в дозе 200 мг начата терапия варфарином в начальной дозе 5 мг в сутки. На третьи сутки терапии МНО -2,9. Какова тактика?
- Выберите из списка производные кумарина
- Выберите особенности инсульта при фибрилляции предсердий
- Истинная фармакодинамическая резистентность к варфарину, когда для достижения целевого МНО требуется
- Какая величина значения TTR отражает адекватный контроль за терапией варфарином?
- Какие анализы крови необходимо обязательно взять больному перед назначением варфарина?
- Какова средняя доза варфарина, назначаемая больному, имеющему показания к антикоагулянтной терапии?
- Какое должно быть целевое значение МНО у пациентки 28 лет, которой в возрасте 19 лет был имплантирован искусственный двустворчатый аортальный клапан St Jude Medical по поводу врожденного порока сердца?
- Какое обследование необходимо проведение у больного 76 лет с абсолютными показаниями к антикоагулянтной терапии при выявлении у него положительного анализа кала на скрытую кровь и анамнезом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в анамнезе?
- Какой диапазон целевых значений МНО для пациента 75 лет, имеющего показания к терапии варфарином?
- Какой целевой диапазон значений МНО для пациентов с фибрилляцией предсердий, нуждающихся в антикоагулянтной терапии?
- Клинические факторы, связанные с развитие чрезмерной гипокоагуляции
- Нужна ли антикоагулянтная терапия пациенту 81 года, имеющему постоянную брадисистолическую форму фибрилляции предсердий, по поводу которой ему имплантирован постоянный ЭКС? Пациент не имеет других сердечно-сосудистых факторов риска
- Пациенту 66 лет с постоянной формой фибрилляции предсердий, перенесшему повторные ишемические инсульты, подбирается доза варфарина. После приема варфарина в дозе 5 мг в сутки в течение 2-х недель МНО 1,3. Увеличение дозы варфарина до 6,25 мг в сутки не привело к достижению целевых значений МНО. МНО =1,6. Что делать дальше?
- Показана ли антикоагулянтная терапии пациенту 48 лет, у которого на фоне злоупотребления алкоголем дважды в жизни были пароксизмы фибрилляции предсердий?
- Показана ли длительная антикоагулянтная терапия пациенту 60 лет, имеющему около 3 лет мягкую артериальную гипертонию и фибрилляцию предсердий, и перенесшему на фоне пароксизмов фибрилляции предсердий сначала транзиторную ишемическую атаку, а через 2 года- ишемический инсульт?
- Показания к назначению варфарина
- Принятый ранее режим МНО (1,6-2,2) для пожилых больных с фибрилляцией предсердий отменен, так как связан с двукратным увеличением риска развития
- Рассчитайте риск инсульта по шкале CHA2DS2Vasc у больного 72 лет с длительным анамнезом гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза, имеющего пароксизмальную форму фибрилляции предсердий?
- У больной 58 лет, перенесшей ревматизм в возрасте 12 лет, имеется сочетанный ревматический порок сердца: митральный стеноз умеренной степени и недостаточность митрального клапана умеренной степени. По данным консультации кардиохирурга, показаний к проведению операции замены клапана в настоящее время нет. В настоящее время установилась постоянная форма фибрилляции предсердий. Пациентка спрашивает у кардиолога может ли она заменить варфарина на другие антикоагулянты? Она слышала, что есть такие, которые не требуют контроля МНО. Геморрагических осложнений на фоне приема варфарина в течение трех месяцев нет, но сдавать анализы крови 1 раз в месяц, по мнению пациентки, трудоемко и неудобно
- Установка биопротеза при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений необходима в
- Факторы риска кровотечений у больных, получающих антикоагулянты модифицируемые
- Факторы риска кровотечений у больных, получающих антикоагулянты не модифицируемые (выберите все правильные ответы) :
- Частота тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма составляет 1-5% при
- Что означает показатель TTR ( time in therapeutical range)?
90% тромбоэмболии у больных фибрилляцией предсердий приходится в
- мозговые артерии;
- почечные артерии;
- сосуды конечностей;
- чревный ствол
Абсолютные противопоказания к терапии варфарином
- активное кровотечение;
- геморрагический инсульт в анамнезе;
- нарушение функции поек;
- тромбоцитопения
Больная 76 лет с диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий. Повторные ишемические инсульты от 2001г, 2004г, 2008г. Недостаточность кровообращения IIст. (NYHA III ФК). Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный.Диабетическая полинейропатия, микро- и макроангиопатия. Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием , эутиреоз. Гиперлипидемия. Хроническая болезнь почек, стадия 3 (СКФ 35,7мл/мин). Хронический пиелонефрит, вне обострения. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Жировой гепатоз. Каков риск кровотечений у больной и можно ли ей назначать антикоагулянты?
- Риск кровотечений высокий, но назначать антикоагулянты надо, потому что риск повторного инсульта крайне высокий (по шкале CHA2DS2VASc = 8 баллов);
- Риск кровотечений средний, обсуждаются альтернативные антикоагулянты, потому что риск повторного инсульта крайне высокий (по шкале CHA2DS2VASc = 6 баллов);
- Риск по шкале HAS-BLED равен 3 и у больной есть заболевание – потенциальный источник кровотечений язвенная болезнь желудка, поэтому назначать ей антикоагулянты опасно;
- Риск по шкале HAS-BLED равен 3 и у больной есть заболевание – язвенная болезнь желудка, поэтому назначать ей нужно только антиагреганты
Больной, 70 лет, имеющий ИБС, стенокардию напряжения ФК II и артериальную гипертонию госпитализируется в хирургическое отделение с диагнозом критическая ишемия правой нижней конечности. Выполнена ампутация голени. Интраоперационно из артерии удалены тромботические массы. В течение недели – повторно нарастание ишемии конечности – ампутация на уровне верхней трети бедра. Через 10 месяцев при плановой госпитализации в кардиологическое отделение на ЭКГ – постоянная форма фибрилляции предсердий. По данным ЧпЭхоКГ – тромб в ушке левого предсердия. Какова наиболее вероятная причина развития острой ишемии конечности, учитывая клиническую картину и данные обследования?
- атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей;
- диабетическая стопа;
- перемежающая хромота;
- повторные тромбоэмболии в артерии нижней конечности с развитием критической ишемии, источником которых являлся тромб в ушке левого предсердия
Больному 68 лет, имеющего хроническую болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации 42 мл/мин) получающему терапию амиодароном в дозе 200 мг начата терапия варфарином в начальной дозе 5 мг в сутки. На третьи сутки терапии МНО -2,9. Была оставлена доза варфарина 5 мг. МНО на 5 сутки терапии 5,8. Каковы возможные клинические причины развития чрезмерной гипокоагуляции?
- Причин нет, это случайность;
- Терапия амиодароном;
- Терапия амиодароном и хроническая болезнь почек;
- Хроническая болезнь почек
Больному 68 лет, имеющего хроническую болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации 42 мл/мин) получающему терапию амиодароном в дозе 200 мг начата терапия варфарином в начальной дозе 5 мг в сутки. На третьи сутки терапии МНО -2,9. Какова тактика?
- Не пропуская варфарин, снизить дозу на 1 / 4 таблетки, контроль МНО через 2 дня;
- Оставить дозу варфарина 5 мг, учитывая достижение целевого значения МНО на третьи сутки в пределах 2,0-3,0. Контроль МНО через 2 дня;
- Отменить прием варфарина и ждать когда уровень МНО станет 1,8;
- Пропустить прием варфарина из-за риска развития чрезмерной гипокоагуляции, учитывая быстрые темпы насыщения варфарином. Контроль МНО на следующий день. Возобновить варфарин в уменьшенной дозе
Выберите из списка производные кумарина
- аценокумарол;
- варфарин;
- фенилин;
- фенпрокумон
Выберите особенности инсульта при фибрилляции предсердий
- выраженный неврологический дефицит;
- как правило, мелкоочаговый инфаркт мозга;
- часто бассейн средней мозговой артерии;
- часто обширный инфаркт мозга
Истинная фармакодинамическая резистентность к варфарину, когда для достижения целевого МНО требуется
- ≥ 10 мг в сутки;
- ≥ 20 мг в сутки;
- ≥ 5 мг в сутки;
- ≥ 50 мг в сутки
Какая величина значения TTR отражает адекватный контроль за терапией варфарином?
- ≥ 50%;
- ≥ 60%;
- ≥ 65%;
- ≥ 70%
Какие анализы крови необходимо обязательно взять больному перед назначением варфарина?
- Начинается терапия с нагрузочной дозы варфарина, после чего осуществляют контроль МНО;
- Общий анализ крови и МНО;
- Общий анализ крови, биохимический анализ крови (с оценкой функции печени и почек), МНО;
- Только МНО для оценки исходного показателя перед назначением варфарина
Какова средняя доза варфарина, назначаемая больному, имеющему показания к антикоагулянтной терапии?
- 2,5-5 мг в сутки;
- 2,5-7,5 мг в сутки;
- 5 мг в сутки;
- Средней дозы не существует. Доза подбирается под контролем МНО до достижения значений 2,0-3,
Какое должно быть целевое значение МНО у пациентки 28 лет, которой в возрасте 19 лет был имплантирован искусственный двустворчатый аортальный клапан St Jude Medical по поводу врожденного порока сердца?
- 2,0, потому что у больной протез аортального клапана и у больной нет дополнительных факторов риска;
- 2,5 , потому что у больной протез аортального клапана и нет дополнительных факторов риска;
- 3,0, потому что у больной искусственный клапан сердца;
- менее 2,0, потому что у больной протез аортального клапана и у больной нет дополнительных факторов риска
Какое обследование необходимо проведение у больного 76 лет с абсолютными показаниями к антикоагулянтной терапии при выявлении у него положительного анализа кала на скрытую кровь и анамнезом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в анамнезе?
- для исключения кровотечения необходимо проведение ЭГДС, учитывая анамнез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
- необходимо углубленное обследование ЖКТ – колоноскопия;
- ничего дополнительно проводить не надо, учитывая абсолютные показания к терапии антикоагулянтами;
- сначала надо повторить анализ кала на скрытую кровь
Какой диапазон целевых значений МНО для пациента 75 лет, имеющего показания к терапии варфарином?
- 1,6-2,2;
- 1,8-2,5;
- 2,0-2,2;
- 2,0-3,
Какой целевой диапазон значений МНО для пациентов с фибрилляцией предсердий, нуждающихся в антикоагулянтной терапии?
- 1,8-2,5;
- 2,0-2,5;
- 2,0-3,0;
- 3,0-4,
Клинические факторы, связанные с развитие чрезмерной гипокоагуляции
- возраст старше 75 лет;
- рак;
- сниженная масса тела;
- хроническая сердечная недостаточность
Нужна ли антикоагулянтная терапия пациенту 81 года, имеющему постоянную брадисистолическую форму фибрилляции предсердий, по поводу которой ему имплантирован постоянный ЭКС? Пациент не имеет других сердечно-сосудистых факторов риска
- Антикоагулянтная терапия не показана из-за возраста 81 год;
- Антикоагулянтная терапия показана, потому что риск по шкале CHA2DS2VASc составляет 2 балла;
- Нет, потому что у него нет сердечно-сосудистых факторов риска, входящих в шкалу CHA2DS2VASc;
- Учитывая пожилой возраст показана терапия ацетилсалициловой кислотой
Пациенту 66 лет с постоянной формой фибрилляции предсердий, перенесшему повторные ишемические инсульты, подбирается доза варфарина. После приема варфарина в дозе 5 мг в сутки в течение 2-х недель МНО 1,3. Увеличение дозы варфарина до 6,25 мг в сутки не привело к достижению целевых значений МНО. МНО =1,6. Что делать дальше?
- дозу варфарина оставить прежней, не увеличивая, потому что пациент резистентен к варфарину;
- дозу варфарина увеличить, но не давать больше 7,5 мг в сутки из-за повышения риска кровотечений при приеме большой дозы варфарина;
- увеличивать варфарин последовательно до достижения значений МНО 2,0-3,0;
- увеличить дозу варфарина до достижения значений МНО хотя бы 1,8
Показана ли антикоагулянтная терапии пациенту 48 лет, у которого на фоне злоупотребления алкоголем дважды в жизни были пароксизмы фибрилляции предсердий?
- Нет, если у него нет дополнительных факторов риска, входящих в шкалу CHA2DS2VASc;
- Показана антикоагулянтная терапия, только при возникновении пароксизма фибрилляции предсердий;
- Риск высокий, поэтому показана антикоагулянтная терапия;
- Риск низкий, поэтому показана терапия ацетилсалициловой кислотой
Показана ли длительная антикоагулянтная терапия пациенту 60 лет, имеющему около 3 лет мягкую артериальную гипертонию и фибрилляцию предсердий, и перенесшему на фоне пароксизмов фибрилляции предсердий сначала транзиторную ишемическую атаку, а через 2 года- ишемический инсульт?
- Да, потому что риск по шкале CHA2DS2VASc =2 балла;
- Да, потому что риск по шкале CHA2DS2VASc =3 и пациент перенес повторные нарушения мозгового кровообращения;
- Нет, потому что возраст больного моложе 65 лет;
- Учитывая молодой возраст можно назначить ацетилсалициловую кислоту
Показания к назначению варфарина
- лечение и профилактика рецидива тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии;
- профилактика ишемического инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий без поражения клапанов сердца;
- профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца;
- через месяц после перенесенного трасмурального инфаркта миокарда
Принятый ранее режим МНО (1,6-2,2) для пожилых больных с фибрилляцией предсердий отменен, так как связан с двукратным увеличением риска развития
- ДВС синдрома;
- инсульта;
- инфаркта;
- тромбоза конечностей
Рассчитайте риск инсульта по шкале CHA2DS2Vasc у больного 72 лет с длительным анамнезом гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза, имеющего пароксизмальную форму фибрилляции предсердий?
- 2 балла;
- 3 балла;
- 4 балла;
- 5 баллов
У больной 58 лет, перенесшей ревматизм в возрасте 12 лет, имеется сочетанный ревматический порок сердца: митральный стеноз умеренной степени и недостаточность митрального клапана умеренной степени. По данным консультации кардиохирурга, показаний к проведению операции замены клапана в настоящее время нет. В настоящее время установилась постоянная форма фибрилляции предсердий. Пациентка спрашивает у кардиолога может ли она заменить варфарина на другие антикоагулянты? Она слышала, что есть такие, которые не требуют контроля МНО. Геморрагических осложнений на фоне приема варфарина в течение трех месяцев нет, но сдавать анализы крови 1 раз в месяц, по мнению пациентки, трудоемко и неудобно
- Можно заменить на новые пероральные антикоагулянты;
- Можно заменить на новые пероральные антикоагулянты, при условии контроля МНО раз в 6 месяцев;
- На постоянной форме фибрилляции предсердий прием антикоагулянтов не нужен;
- Нельзя, потому для пациентов, имеющих стеноз митрального клапана умеренной или тяжелой степени, единственным разрешенным антикоагулянтом является варфарин
Установка биопротеза при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений необходима в
- 1 месяц;
- 12 месяцев;
- 3 месяца;
- 6 месяцев
Факторы риска кровотечений у больных, получающих антикоагулянты модифицируемые
- Артериальная гипертония;
- Инсульт в анамнезе;
- Лабильное МНО или время нахождения в целевом диапазоне TTR<60% у больных, принимающих варфарин;
- Употребление алкоголя (≥8 доз в неделю
Факторы риска кровотечений у больных, получающих антикоагулянты не модифицируемые (выберите все правильные ответы) :
- артериальная гипертония;
- инсульт в анамнезе;
- хроническая болезнь почек (диализ или трансплантант);
- цирроз
Частота тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма составляет 1-5% при
- медикаментозной кардиоверсии;
- не зависит от вида кардиоверсии;
- спонтанной кардиоверсии;
- электрической кардиоверсии
Что означает показатель TTR ( time in therapeutical range)?
- процент значений МНО, выходящих за верхнюю границу целевого диапазона;
- процент значений МНО, находящихся в переделах 50 процентили;
- процент значений МНО, находящихся в пределах целевого диапазона;
- процент значений МНО, не достигающих нижней границы целевого диапазона