Практические аспекты терапии варфарином

90% тромбоэмболии у больных фибрилляцией предсердий приходится в

• мозговые артерии;
• почечные артерии;
• сосуды конечностей;
• чревный ствол

Абсолютные противопоказания к терапии варфарином

• активное кровотечение;
• геморрагический инсульт в анамнезе;
• нарушение функции поек;
• тромбоцитопения

Больная 76 лет с диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий. Повторные ишемические инсульты от 2001г, 2004г, 2008г. Недостаточность кровообращения IIст. (NYHA III ФК). Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный.Диабетическая полинейропатия, микро- и макроангиопатия. Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием , эутиреоз. Гиперлипидемия. Хроническая болезнь почек, стадия 3 (СКФ 35,7мл/мин). Хронический пиелонефрит, вне обострения. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Жировой гепатоз. Каков риск кровотечений у больной и можно ли ей назначать антикоагулянты?

• Риск кровотечений высокий, но назначать антикоагулянты надо, потому что риск повторного инсульта крайне высокий (по шкале CHA2DS2VASc = 8 баллов);
• Риск кровотечений средний, обсуждаются альтернативные антикоагулянты, потому что риск повторного инсульта крайне высокий (по шкале CHA2DS2VASc = 6 баллов);
• Риск по шкале HAS-BLED равен 3 и у больной есть заболевание – потенциальный источник кровотечений язвенная болезнь желудка, поэтому назначать ей антикоагулянты опасно;
• Риск по шкале HAS-BLED равен 3 и у больной есть заболевание – язвенная болезнь желудка, поэтому назначать ей нужно только антиагреганты

Больной, 70 лет, имеющий ИБС, стенокардию напряжения ФК II и артериальную гипертонию госпитализируется в хирургическое отделение с диагнозом критическая ишемия правой нижней конечности. Выполнена ампутация голени. Интраоперационно из артерии удалены тромботические массы. В течение недели – повторно нарастание ишемии конечности – ампутация на уровне верхней трети бедра. Через 10 месяцев при плановой госпитализации в кардиологическое отделение на ЭКГ – постоянная форма фибрилляции предсердий. По данным ЧпЭхоКГ – тромб в ушке левого предсердия. Какова наиболее вероятная причина развития острой ишемии конечности, учитывая клиническую картину и данные обследования?

• атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей;
• диабетическая стопа;
• перемежающая хромота;
• повторные тромбоэмболии в артерии нижней конечности с развитием критической ишемии, источником которых являлся тромб в ушке левого предсердия

Больному 68 лет, имеющего хроническую болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации 42 мл/мин) получающему терапию амиодароном в дозе 200 мг начата терапия варфарином в начальной дозе 5 мг в сутки. На третьи сутки терапии МНО -2,9. Была оставлена доза варфарина 5 мг. МНО на 5 сутки терапии 5,8. Каковы возможные клинические причины развития чрезмерной гипокоагуляции?

• Причин нет, это случайность;
• Терапия амиодароном;
• Терапия амиодароном и хроническая болезнь почек;
• Хроническая болезнь почек

Больному 68 лет, имеющего хроническую болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации 42 мл/мин) получающему терапию амиодароном в дозе 200 мг начата терапия варфарином в начальной дозе 5 мг в сутки. На третьи сутки терапии МНО -2,9. Какова тактика?

• Не пропуская варфарин, снизить дозу на 1 / 4 таблетки, контроль МНО через 2 дня;
• Оставить дозу варфарина 5 мг, учитывая достижение целевого значения МНО на третьи сутки в пределах 2,0-3,0. Контроль МНО через 2 дня;
• Отменить прием варфарина и ждать когда уровень МНО станет 1,8;
• Пропустить прием варфарина из-за риска развития чрезмерной гипокоагуляции, учитывая быстрые темпы насыщения варфарином. Контроль МНО на следующий день. Возобновить варфарин в уменьшенной дозе

Выберите из списка производные кумарина

• аценокумарол;
• варфарин;
• фенилин;
• фенпрокумон

Выберите особенности инсульта при фибрилляции предсердий

• выраженный неврологический дефицит;
• как правило, мелкоочаговый инфаркт мозга;
• часто бассейн средней мозговой артерии;
• часто обширный инфаркт мозга

Истинная фармакодинамическая резистентность к варфарину, когда для достижения целевого МНО требуется

• ≥ 10 мг в сутки;
• ≥ 20 мг в сутки;
• ≥ 5 мг в сутки;
• ≥ 50 мг в сутки

Какая величина значения TTR отражает адекватный контроль за терапией варфарином?

• ≥ 50%;
• ≥ 60%;
• ≥ 65%;
• ≥ 70%

Какие анализы крови необходимо обязательно взять больному перед назначением варфарина?

• Начинается терапия с нагрузочной дозы варфарина, после чего осуществляют контроль МНО;
• Общий анализ крови и МНО;
• Общий анализ крови, биохимический анализ крови (с оценкой функции печени и почек), МНО;
• Только МНО для оценки исходного показателя перед назначением варфарина

Какова средняя доза варфарина, назначаемая больному, имеющему показания к антикоагулянтной терапии?

• 2,5-5 мг в сутки;
• 2,5-7,5 мг в сутки;
• 5 мг в сутки;
• Средней дозы не существует. Доза подбирается под контролем МНО до достижения значений 2,0-3,

Какое должно быть целевое значение МНО у пациентки 28 лет, которой в возрасте 19 лет был имплантирован искусственный двустворчатый аортальный клапан St Jude Medical по поводу врожденного порока сердца?

• 2,0, потому что у больной протез аортального клапана и у больной нет дополнительных факторов риска;
• 2,5 , потому что у больной протез аортального клапана и нет дополнительных факторов риска;
• 3,0, потому что у больной искусственный клапан сердца;
• менее 2,0, потому что у больной протез аортального клапана и у больной нет дополнительных факторов риска

Какое обследование необходимо проведение у больного 76 лет с абсолютными показаниями к антикоагулянтной терапии при выявлении у него положительного анализа кала на скрытую кровь и анамнезом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в анамнезе?

• для исключения кровотечения необходимо проведение ЭГДС, учитывая анамнез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
• необходимо углубленное обследование ЖКТ – колоноскопия;
• ничего дополнительно проводить не надо, учитывая абсолютные показания к терапии антикоагулянтами;
• сначала надо повторить анализ кала на скрытую кровь

Какой диапазон целевых значений МНО для пациента 75 лет, имеющего показания к терапии варфарином?

• 1,6-2,2;
• 1,8-2,5;
• 2,0-2,2;
• 2,0-3,

Какой целевой диапазон значений МНО для пациентов с фибрилляцией предсердий, нуждающихся в антикоагулянтной терапии?

• 1,8-2,5;
• 2,0-2,5;
• 2,0-3,0;
• 3,0-4,

Клинические факторы, связанные с развитие чрезмерной гипокоагуляции

• возраст старше 75 лет;
• рак;
• сниженная масса тела;
• хроническая сердечная недостаточность

Нужна ли антикоагулянтная терапия пациенту 81 года, имеющему постоянную брадисистолическую форму фибрилляции предсердий, по поводу которой ему имплантирован постоянный ЭКС? Пациент не имеет других сердечно-сосудистых факторов риска

• Антикоагулянтная терапия не показана из-за возраста 81 год;
• Антикоагулянтная терапия показана, потому что риск по шкале CHA2DS2VASc составляет 2 балла;
• Нет, потому что у него нет сердечно-сосудистых факторов риска, входящих в шкалу CHA2DS2VASc;
• Учитывая пожилой возраст показана терапия ацетилсалициловой кислотой

Пациенту 66 лет с постоянной формой фибрилляции предсердий, перенесшему повторные ишемические инсульты, подбирается доза варфарина. После приема варфарина в дозе 5 мг в сутки в течение 2-х недель МНО 1,3. Увеличение дозы варфарина до 6,25 мг в сутки не привело к достижению целевых значений МНО. МНО =1,6. Что делать дальше?

• дозу варфарина оставить прежней, не увеличивая, потому что пациент резистентен к варфарину;
• дозу варфарина увеличить, но не давать больше 7,5 мг в сутки из-за повышения риска кровотечений при приеме большой дозы варфарина;
• увеличивать варфарин последовательно до достижения значений МНО 2,0-3,0;
• увеличить дозу варфарина до достижения значений МНО хотя бы 1,8

Показана ли антикоагулянтная терапии пациенту 48 лет, у которого на фоне злоупотребления алкоголем дважды в жизни были пароксизмы фибрилляции предсердий?

• Нет, если у него нет дополнительных факторов риска, входящих в шкалу CHA2DS2VASc;
• Показана антикоагулянтная терапия, только при возникновении пароксизма фибрилляции предсердий;
• Риск высокий, поэтому показана антикоагулянтная терапия;
• Риск низкий, поэтому показана терапия ацетилсалициловой кислотой

Показана ли длительная антикоагулянтная терапия пациенту 60 лет, имеющему около 3 лет мягкую артериальную гипертонию и фибрилляцию предсердий, и перенесшему на фоне пароксизмов фибрилляции предсердий сначала транзиторную ишемическую атаку, а через 2 года- ишемический инсульт?

• Да, потому что риск по шкале CHA2DS2VASc =2 балла;
• Да, потому что риск по шкале CHA2DS2VASc =3 и пациент перенес повторные нарушения мозгового кровообращения;
• Нет, потому что возраст больного моложе 65 лет;
• Учитывая молодой возраст можно назначить ацетилсалициловую кислоту

Показания к назначению варфарина

• лечение и профилактика рецидива тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии;
• профилактика ишемического инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий без поражения клапанов сердца;
• профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца;
• через месяц после перенесенного трасмурального инфаркта миокарда

Принятый ранее режим МНО (1,6-2,2) для пожилых больных с фибрилляцией предсердий отменен, так как связан с двукратным увеличением риска развития

• ДВС синдрома;
• инсульта;
• инфаркта;
• тромбоза конечностей

Рассчитайте риск инсульта по шкале CHA2DS2Vasc у больного 72 лет с длительным анамнезом гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза, имеющего пароксизмальную форму фибрилляции предсердий?

• 2 балла;
• 3 балла;
• 4 балла;
• 5 баллов

У больной 58 лет, перенесшей ревматизм в возрасте 12 лет, имеется сочетанный ревматический порок сердца: митральный стеноз умеренной степени и недостаточность митрального клапана умеренной степени. По данным консультации кардиохирурга, показаний к проведению операции замены клапана в настоящее время нет. В настоящее время установилась постоянная форма фибрилляции предсердий. Пациентка спрашивает у кардиолога может ли она заменить варфарина на другие антикоагулянты? Она слышала, что есть такие, которые не требуют контроля МНО. Геморрагических осложнений на фоне приема варфарина в течение трех месяцев нет, но сдавать анализы крови 1 раз в месяц, по мнению пациентки, трудоемко и неудобно

• Можно заменить на новые пероральные антикоагулянты;
• Можно заменить на новые пероральные антикоагулянты, при условии контроля МНО раз в 6 месяцев;
• На постоянной форме фибрилляции предсердий прием антикоагулянтов не нужен;
• Нельзя, потому для пациентов, имеющих стеноз митрального клапана умеренной или тяжелой степени, единственным разрешенным антикоагулянтом является варфарин

Установка биопротеза при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений необходима в

• 1 месяц;
• 12 месяцев;
• 3 месяца;
• 6 месяцев

Факторы риска кровотечений у больных, получающих антикоагулянты модифицируемые

• Артериальная гипертония;
• Инсульт в анамнезе;
• Лабильное МНО или время нахождения в целевом диапазоне TTR<60% у больных, принимающих варфарин;
• Употребление алкоголя (≥8 доз в неделю

Факторы риска кровотечений у больных, получающих антикоагулянты не модифицируемые (выберите все правильные ответы) :

• артериальная гипертония;
• инсульт в анамнезе;
• хроническая болезнь почек (диализ или трансплантант);
• цирроз

Частота тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма составляет 1-5% при

• медикаментозной кардиоверсии;
• не зависит от вида кардиоверсии;
• спонтанной кардиоверсии;
• электрической кардиоверсии

Что означает показатель TTR ( time in therapeutical range)?

• процент значений МНО, выходящих за верхнюю границу целевого диапазона;
• процент значений МНО, находящихся в переделах 50 процентили;
• процент значений МНО, находящихся в пределах целевого диапазона;
• процент значений МНО, не достигающих нижней границы целевого диапазона