Самопроизвольный аборт (выкидыш)

Задача 1

• Пациентка, 28 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации на 4 нед, тянущие боли внизу живота и в пояснице, тошноту. Боли появились накануне вечером, тошнота беспокоит в течение 2 нед, преимущественно в первой половине дня. Из анамнеза известно, что 4 года назад пациентка перенесла хламидийную инфекцию, вследствие чего был сальпингоофорит. В течение 5 лет страдает хроническим гастритом, с обострениями 2-3 раза в год. Менструальный цикл регулярный. Аппендикс не удален

Задача 2

• При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, рост — 164 см, масса тела — 91 кг, индекс массы тела — 33,4. Температура тела — 36,7 °C. Пульс — 76 в минуту. Артериальное давление — 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При влагалищном исследовании: наружный зев сомкнут, выделения слизистые, скудные. При двуручном исследовании: матка увеличена до 7-8 нед беременности, плотная, при пальпации отмечается усиление тянущих болей. Придатки справа не пальпируются, слева пальпируются, не увеличены, безболезненные, при пальпации не смещаемы. У пациентки взят общий анализ крови по cito: общее количество лейкоцитов — 6,2?103 в 1 мкл, лейкоцитарная формула в норме, гемоглобин — 135 г/дл, скорость оседания эритроцитов — 4 мм/ч

Задача 3

• Какой диагноз наиболее вероятен?

Задача 4

• Ответ: Беременность 8 нед. Угрожающий аборт

Задача 5

• Пациентка, 33 года, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота, преимущественно слева, кровянистые выделения из половых путей, задержку менструации на 4 нед. Тянущие боли беспокоят в течение недели, утром интенсивность болевого синдрома усилилась, боль иррадиирует в прямую кишку, появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза известно, что 2 года назад пациентке проведено лапароскопическое удаление эндометриоидной кисты яичника слева. Менструальный цикл регулярный

Задача 6

• При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Температура тела — 36,5 °C. Пульс — 78 в минуту. Артериальное давление — 115/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше слева, симптом Щеткина-Блюмберга справа отрицательный, слева положительный. При влагалищном исследовании: слизистая оболочка влагалища и шейки матки цианотична, наружный зев сомкнут, выделения темно-коричневые, скудные. При двуручном исследовании: матка увеличена до 5-6 нед беременности, смещения за шейку болезненные. Задний свод влагалища несколько провисает, болезненный. Придатки справа пальпируются, не увеличены, безболезненные, при пальпации смещаемы, в области придатков слева пальпируется опухолевидное образование овоидной формы без четких границ и контуров, болезненное, ограниченно подвижное. У пациентки взят общий анализ крови по cito: общее количество лейкоцитов — 6,4?103 в 1 мкл, лейкоцитарная формула в норме, гемоглобин — 128 г/дл, скорость оседания эритроцитов — 6 мм/ч

Задача 7

• Какой диагноз наиболее вероятен?

Задача 8

• Ответ: Нарушенная внематочная беременность

Задача 9

• Пациентка, 31 год, обратилась с жалобами на тянущие боли внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения из половых путей. Пациентка беременна, срок беременности по первому дню последней менструации 8 нед 5 дней. Со слов пациентки, 2 нед назад при ультразвуковом исследовании патологии не выявлено. В беременности заинтересована. Из анамнеза известно, что 5 дней назад перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, сопровождавшуюся ринитом, болями в горле, повышением температуры тела до 38,2 °C. К врачам не обращалась, самостоятельно принимала парацетамол с положительным эффектом. Накануне вечером почувствовала тянущие боли внизу живота, утром появились кровянистые выделения из половых путей, болевой синдром усилился. В течение 5 лет страдает хроническим пиелонефритом, с обострениями 1-2 раза в год

• При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Температура тела — 36,6 °C. Пульс — 74 в минуту. Артериальное давление — 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При влагалищном исследовании: цервикальный канал приоткрыт, выделения кровянистые, умеренные. При двуручном исследовании: матка увеличена до 9 нед беременности, плотная, при пальпации отмечается усиление тянущих болей. Придатки с обеих сторон пальпируются, не увеличены, безболезненные, при пальпации смещаемы. У пациентки взят общий анализ крови по cito: общее количество лейкоцитов — 7,3?103 в 1 мкл, лейкоцитарная формула в норме, гемоглобин — 134 г/дл, скорость оседания эритроцитов — 8 мм/ч

• У пациентки:

• Ответ: Беременность 9 нед, начавшийся выкидыш

• Пациентка, 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота и в пояснице. Пациентка беременна, срок беременности по первому дню последней менструации 7 нед. Со слов пациентки, неделю назад при ультразвуковом исследовании патологии не выявлено. В беременности заинтересована. Из анамнеза известно, что 3 дня назад у пациентки отмечалось повышение температуры тела до 38 °C, сопровождавшееся ознобом, першением в горле. У двух коллег по работе также отмечались симптомы острой респираторной вирусной инфекции. К врачам не обращалась, самостоятельно однократно принимала парацетамол с положительным эффектом. Утром почувствовала тянущие боли внизу живота и в пояснице. В течение 3 лет страдает хроническим пиелонефритом, с обострениями 1 раз в 2 года

• При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Температура тела — 36,5 °C. Пульс — 72 в минуту. Артериальное давление — 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При влагалищном исследовании: наружный зев сомкнут, выделения слизистые, скудные. При двуручном исследовании: матка увеличена до 7 нед беременности, плотная, при пальпации отмечается усиление тянущих болей. Придатки с обеих сторон пальпируются, не увеличены, безболезненные, при пальпации смещаемы. У пациентки взят общий анализ крови по cito: общее количество лейкоцитов — 5,7?103 в 1 мкл, лейкоцитарная формула в норме, гемоглобин — 128 г/дл, скорость оседания эритроцитов — 7 мм/ч

• Какой диагноз наиболее вероятен?

• Ответ: Беременность 7 нед. Угрожающий выкидыш

• Пациентка, 25 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей. Пациентка беременна, срок беременности по первому дню последней менструации 8 нед 3 дня. Со слов пациентки неделю назад при ультразвуковом исследовании было выявлено, что копчико-теменной размер эмбриона не соответствовал сроку беременности, частота сердечных сокращений эмбриона составляла 96 в минуту, определялся деформированный желточный мешок. Из анамнеза известно, что в 19 лет пациентка перенесла медикаментозный аборт (abrasio) на сроке 10 нед, осложнившийся острым эндометритом. Накануне вечером почувствовала тянущие боли внизу живота и в пояснице, были мажущие кровянистые выделения из половых путей, утром болевой синдром усилился, боли приняли схваткообразный характер, выделения из половых путей стали обильными, в них появились сгустки

• При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожный покров физиологической окраски. Температура тела — 36,4 °C. Пульс — 78 в минуту. Артериальное давление — 115/65 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При влагалищном исследовании: цервикальный канал открыт, выделения кровянистые, обильные, со сгустками. При двуручном исследовании: матка увеличена до 6 нед беременности, плотная, при пальпации отмечается усиление тянущих болей. Придатки с обеих сторон пальпируются, не увеличены, безболезненные, при пальпации смещаемы. У пациентки взят общий анализ крови по cito: общее количество лейкоцитов — 7,1?103 в 1 мкл, лейкоцитарная формула в норме, гемоглобин — 128 г/дл, скорость оседания эритроцитов — 7 мм/ч

• Какой диагноз наиболее вероятен?

• Ответ: Беременность 8 нед 3 дня. Аборт в ходу

• Пациентка, 29 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры тела до 38,5 °C, озноб, головную боль, тошноту. Пациентка беременна, срок беременности по первому дню последней менструации 7 нед. Из анамнеза известно, что в 20 лет пациентка перенесла хирургическое прерывание беременности (abrasio) на сроке 11 нед, осложнившееся острым эндометритом, который впоследствии перешел в хроническую форму. Пять дней назад отметила появление тянущих боли внизу живота и в пояснице, самостоятельно принимала дротаверин с незначительным положительным эффектом. Три дня назад появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. К врачам не обращалась. Вчера появились озноб, головная боль, пропал аппетит, выделения из половых путей стали более обильными, со сгустками, с неприятным запахом

• При осмотре: общее состояние средней тяжести, кожный покров бледный, горячий, язык сухой, обложен белым налетом. Температура тела — 38,5 °C. Пульс — 96 в минуту. Частота дыхания — 22 в минуту. Артериальное давление — 100/60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут в нижних отделах, при пальпации верхних отделов мягкий. Пальпация нижних отделов затруднена, резко болезненна, определяется дефанс мышц передней брюшной стенки. При влагалищном исследовании: цервикальный канал открыт, выделения кровянисто-гнойные, обильные, со сгустками, с неприятным запахом. При двуручном исследовании: матка увеличена до 6 нед беременности, мягкая, при пальпации резко болезненная. У пациентки взят общий анализ крови по cito: общее количество лейкоцитов — 13,4?103 в 1 мкл, нейтрофилы 10,1?103 в 1 мкл, гемоглобин — 118 г/дл, скорость оседания эритроцитов — 37 мм/ч

• Какой диагноз наиболее вероятен?

• Ответ: Инфицированный аборт

• Пациентка, 35 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота и в пояснице. Пациентка беременна, срок беременности по первому дню последней менструации 6 нед. В беременности заинтересована. На консультации сообщила, что выпивает по 6-7 чашек крепкого кофе в день

• При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожный покров физиологической окраски. Температура тела — 36,5 °C. Пульс — 76 в минуту. Артериальное давление — 115/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При влагалищном исследовании: наружный зев сомкнут, выделения слизистые, скудные. При двуручном исследовании: матка увеличена до 6 нед беременности, плотная, при пальпации отмечается усиление тянущих болей. Придатки с обеих сторон пальпируются, не увеличены, безболезненные, при пальпации смещаемы. У пациентки взят общий анализ крови по cito: общее количество лейкоцитов — 5,2?103 в 1 мкл, лейкоцитарная формула в норме, гемоглобин — 139 г/дл, скорость оседания эритроцитов — 5 мм/ч. По результатам ультразвукового исследования органов малого таза: в верхней трети полости матки визуализируется 1 плодное яйцо размером 19,9?12,3?13,1 мм. Копчико-теменной размер эмбриона — 44 мм, сердцебиение определяется, 121 в минуту. Яичники с обеих сторон не увеличены, в правом — желтое тело. Шейка матки сформирована, внутренний зев закрыт. Матка в повышенном тонусе. Пациентка ежедневно принимает фолиевую кислоту по 0,4 мг/сут, калия йодид 200 мкг/сут

• Какова тактика ведения данной пациентки?

• Ответ: Госпитализация в стационар, назначение спазмолитиков, препаратов магния, прогестерона, отказ от кофе

• Пациентка, 34 года, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения из половых путей. Пациентка беременна, срок беременности по первому дню последней менструации 5 нед 5 дней. В беременности заинтересована. Из анамнеза известно, что 3 дня назад у пациентки отмечалось повышение температуры тела до 38,5 °C, сопровождающееся болями в горле. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала парацетамол с положительным эффектом. Накануне вечером почувствовала тянущие боли внизу живота, утром появились кровянистые выделения из половых путей, болевой синдром усилился

• При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожный покров физиологической окраски. Температура тела — 36,7 °C. Пульс — 72 в минуту. Артериальное давление — 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При влагалищном исследовании: цервикальный канал приоткрыт, выделения кровянистые, умеренные. При двуручном исследовании: матка увеличена до 6 нед беременности, плотная, при пальпации отмечается усиление тянущих болей. Придатки с обеих сторон пальпируются, не увеличены, безболезненные, при пальпации смещаемы. В общем анализе крови: общее количество лейкоцитов — 5,8?103 в 1 мкл, лейкоцитарная формула в норме, гемоглобин — 134 г/дл, скорость оседания эритроцитов — 8 мм/ч. По результатам ультразвукового исследования органов малого таза: в полости матки визуализируется 1 плодное яйцо размером 20,9?10,8?14,1 мм. Желточный мешок D — 4,9 мм, правильной формы. Копчико-теменной размер — 6,4 мм. Сердцебиение — 116 в минуту, ритмичное. У верхнего полюса плодного яйца в дне матки визуализируется анэхогенное образование размером 18,4?10,9?8,3 мм

• Яичники с обеих сторон не увеличены, патологические объемные образования не определяются, в левом — желтое тело. Шейка матки сформирована, внутренний зев закрыт. Матка в повышенном тонусе

• Какова тактика ведения данной пациентки?

• Ответ: Госпитализация в стационар, назначение спазмолитиков, препаратов магния, гемостатических препаратов, препаратов прогестерона (дидрогестерон, прогестерон

• Пациентка, 23 года, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей. Пациентка беременна, срок беременности по первому дню последней менструации 7 нед 4 дня. Из анамнеза известно, что в 18 лет пациентка перенесла искусственный аборт (abrasio) на сроке 11 нед, осложнившийся острым эндометритом. Накануне вечером почувствовала тянущие боли внизу живота и в пояснице, были мажущие кровянистые выделения из половых путей, утром болевой синдром усилился, боли приняли схваткообразный характер, выделения из половых путей стали обильными, в них появились сгустки

• При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, кожный покров бледный. Температура тела — 36,3 °C. Пульс — 90 в минуту. Артериальное давление — 105/65 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При влагалищном исследовании: цервикальный канал открыт, выделения кровянистые, обильные, со сгустками. При двуручном исследовании: матка увеличена до 6 нед беременности, плотная, при пальпации отмечается усиление тянущих болей. Придатки с обеих сторон пальпируются, не увеличены, безболезненные, при пальпации смещаемы. При проведении ультразвукового исследования в полости матки визуализируется утолщенный, с децидуальным метаморфозом, эндометрий, элементы плодного яйца. У пациентки взят общий анализ крови: общее количество лейкоцитов — 6,7?103 в 1 мкл, лейкоцитарная формула в норме, гемоглобин — 112 г/дл, скорость оседания эритроцитов — 8 мм/ч