- К вам обратилась пациентка, 29 лет, врач-патоморфолог. Пациентка курит около половины пачки в день с 25 лет. Два года наблюдается по поводу железодефицитной анемии неясного генеза и вторичной аменореи. Последние полгода отмечает постоянный жидкий стул (последнюю неделю в среднем 4 раза в день), боль в правой половине живота небольшой интенсивности (ноющие), жжение в заднем проходе при дефекации, 1-2 раза в неделю — подъем температуры тела до субфебрильных значений без видимой причины. Похудела на 9 кг в течение 2 мес. Брат страдает болезнью Крона. Во время обучения в ординатуре перенесла два эпизода опоясывающего герпеса. Иных значимых сопутствующих состояний нет, не оперировалась. При осмотре: живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, объемные образования не пальпируются. Отеков нет. Кожные покровы чистые, бледные. Частота сердечных сокращений в покое 86 в минуту, температура тела 37,4 °С. В анализах крови: анемия 92 г/л, лейкоцитоз 11,2×10⁹/л, С-реактивный белок 32 мг/л, скорость оседания эритроцитов 24 мм/ч. Общий белок несколько снижен (61 г/л при норме 64 г/л). Иных отклонений нет
- Вы предполагаете у пациентки болезнь Крона. Медицинская страховка пациентки позволяет выполнить любые необходимые обследования. Какова будет оптимальная схема первоначального обследования пациентки?
- Илеоколоноскопия + исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке + пальцевое исследование прямой кишки (пригласить проктолога) + эзофагогастродуоденоскопия;
- Анализ кала на фекальный кальпротектин + пальцевое исследование прямой кишки (пригласить проктолога) + эзофагогастродуоденоскопия;
- Илеоколоноскопия + КТ-энтерография + пальцевое исследование прямой кишки (пригласить проктолога) + эзофагогастродуоденоскопия;
- Илеоколоноскопия + КТ-энтерография + эзофагогастродуоденоскопия
- Пациентка обследована. При эндоскопическом исследовании в терминальном отделе подвздошной кишки обнаружена картина «булыжной мостовой», в слепой и восходящей кишке — единичные линейные язвы и множественные афты. В слепой и восходящей кишке участки язвенного поражения чередуются с участками здоровой слизистой оболочки (между язвами прослеживается сосудистый рисунок
- При биопсии из подвздошной кишки: картина диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и подслизистого слоя, количество бокаловидных клеток в пределах нормы, а также фрагмент слизистой оболочки с подслизистым слоем с наличием щелевидной эрозии, в основании — с фрагментов гранулемы из эпителиоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов без некроза в центре (заключение: картина неспецифического гранулематозного воспаления
- При КТ-энтерографии: утолщение стенки подвздошной кишки на протяжении 20 см до 4 мм без участков сужения, в брыжейке подвздошной кишки обнаруживаются 4 незначительно увеличенных лимфатических узла с сохраненной структурой. Данных за инфильтрат брюшной полости, межкишечных свищей нет. Стенка восходящей и слепой кишки утолщена до 3 см
- При пальцевом исследовании в области задней крипты обнаружено внутреннее свищевое отверстие. Дополнительно выполнено ультразвуковое исследование ректальным датчиком. Установлено, что от внутреннего свищевого отверстия транссфинктерно идет свищевой ход длиной около 12 мм, заканчивающийся слепо в межсфинктерном пространстве. Затеков и ответвлений по ходу свища не выявлено
- Как вы помните, пациентка предъявляет жалобы на жидкий стул 4 раза в сутки, неинтенсивные боли в животе (1 балл по шкале «0-3»), боль в заднем проходе, общее самочувствие оценивает на 2 балла по шкале «0-4». Температура тела на момент осмотра 37,4 °С
- Сформулируйте диагноз
- Болезнь Крона. Среднетяжелая атака. Свищ прямой кишки;
- Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением подвздошной, слепой и восходящей кишки, среднетяжелая атака. Перианальные проявления (задний транссфинктерный неполный внутренний свищ прямой кишки);
- Болезнь Крона в форме илеоколита. Перианальные проявления (задний транссфинктерный неполный внутренний свищ прямой кишки). Легкая атака;
- Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением подвздошной, слепой и восходящей кишки, среднетяжелая атака. Перианальные проявления
- У пациентки илеоцекальная болезнь Крона. Инфильтрата брюшной полости нет. Показания к хирургическому лечению (свищи, стриктуры) исключены. Обострение средней тяжести
- Какое лечение в данной ситуации будет наиболее эффективным и безопасным?
- Преднизолон 60 мг внутрь (полная отмена после снижения дозы через 12 нед) + азатиоприн постоянно + метронидазол 1000 мг на месяц;
- Будесонид 9 мг постоянно + метронидазол на месяц;
- Будесонид 9 мг (полная отмена после снижения дозы через 12 нед) + азатиоприн постоянно + метронидазол 1000 мг на месяц;
- Будесонид 9 мг (полная отмена после снижения дозы через 12 нед) + азатиоприн постоянно
- Пациентка принимает 9 мг будесонида, 1000 мг метронидазола, а также 100 мг азатиоприна (из расчета 2 мг на 1 кг массы тела при весе 52 кг) в течение месяца. Дозу азатиоприна вы увеличили постепенно с 50 мг в течение 2 нед. Препарат переносится хорошо. Тем не менее явного клинического и лабораторного улучшения нет. Кроме того, у пациентки на передней поверхности голеней появились плотные красные пятна размером около 5 см, болезненные и горячие при пальпации. Пациентка жалуется на появление мелких язвочек на слизистой оболочке ротовой полости
- Как следует скорректировать терапию?
- Увеличить дозу будесонида до 18 мг, назначить антибиотики широкого спектра, полоскания ротовой полости хлоргексидином и нанести на пятна на голенях мазь с кортикостероидом; азатиоприн продолжить;
- Назначить системные стероиды (метилпреднизолон 48 мг); азатиоприн продолжить;
- Пероральную терапию не менять; назначить антибиотики широкого спектра, полоскания ротовой полости хлоргексидином и нанести на пятна на голенях мазь с кортикостероидом;
- Продолжить наблюдение в течение месяца
- Пациентка начала прием 48 мг метилпреднизолона (это 12 таблеток препарата по 4 мг). По какой схеме ей принимать этот препарат?
- 2 нед в стартовой дозе, затем снизить дозу на 2 таблетки, далее каждую неделю сокращать дозу на 1 таблетку. Достигнув дозы в 8 мг (2 таблетки), принимать ее не менее года;
- 2 нед в стартовой дозе, далее перейти на дозу 8 мг (2 таблетки) и принимать ее не менее года;
- 2 нед в стартовой дозе, затем снизить дозу на 2 таблетки, далее каждые 2 нед сокращать дозу на 1 таблетку до полной отмены;
- 2 нед в стартовой дозе, затем снизить дозу на 2 таблетки, далее каждую неделю сокращать дозу на 1 таблетку до полной отмены
- Пациентка была выписана с нормальными лабораторными показателями, достигнув клинической ремиссии. Спустя 3 мес она прекратила прием метилпреднизолона после плавного снижения дозы и продолжает принимать 100 мг азатиоприна. За это время она дважды консультировалась дерматологом в связи с рецидивом опоясывающего герпеса (проводилась терапия ганцикловиром внутрь и местно и на 2 нед отменялся азатиоприн
- Однако через месяц после этого у нее вновь появились боли в животе и участился стул (до 3-4 раз в день). Кроме того, у края анального канала появилась припухлость, в центре которого (со слов больной) располагается «прыщ», из которого сочится белесоватый гной. Последние 3 дня у пациентки повышается температура тела до 37,8 °С
- Как описать данную клиническую ситуацию?
- Гормональная резистентность;
- Гормональная зависимость;
- Стероидный криз;
- Непереносимость стероидов
- Пациентка осмотрена проктологом: выявлен наружный транссфинктерный свищ прямой кишки с гнойным подслизистым затеком 1×0,5 см. Как вы помните, пациентка ранее отмечала обострения опоясывающего герпеса
- Какова наиболее безопасная тактика лечения?
- Назначить антиинтегриновый препарат + отменить азатиоприн + иссечь свищ;
- Назначить анти-ФНО-препарат + отменить азатиоприн + иссечь свищ;
- Назначить антиинтегриновый препарат + отменить азатиоприн + дренировать свищ и провести латексную лигатуру-сетон;
- Назначить анти-ФНО-препарат + отменить азатиоприн + дренировать свищ и провести латексную лигатуру-сетон
- Пациентке проведен индукционный курс терапии ведолизумабом в дозе 300 мг на неделе 0, 2 и 6. Состояние нормализовалось, лабораторные показатели воспаления в норме. Гнойные выделения по свищу (через него проведен сетон) прекратились
- Как поступить дальше?
- Продолжить терапию ведолизумабом в качестве постоянного (поддерживающего) лечения с введениями каждые 8 нед;
- Возобновить терапию ведолизумабом при возобновлении симптомов;
- Продолжить терапию ведолизумабом в качестве постоянного (поддерживающего) лечения с введениями препарата каждые 12 нед;
- Прервать терапию ведолизумабом, при возникновении обострения купировать их системными стероидами
- Спустя 9 мес после начала терапии пациентка обращается в центр для удаления латексной лигатуры (свищ облитерировался). При встрече с вами она сообщает, что в последнее время после употребления в пищу фруктов и овощей у нее вздувается живот, появляются боли в животе и тошнота. Вы выполняете илеоколоноскопию и КТ-энтерографию. Признаков воспаления нет, однако в терминальном отделе выявляется короткая (1,5 см) рубцовая стриктура, сужающая просвет кишки до 0,7 см. Признаков супрастенотического расширения кишки нет
- Какова ваша тактика?
- Резекция илеоцекального отдела + продолжение терапии ведолизумабом;
- Резекция илеоцекального отдела + смена препарата (перейти на анти-ФНО-препараты);
- Баллонная дилатация стриктуры + смена препарата (перейти на анти-ФНО-препараты);
- Баллонная дилатация стриктуры + продолжение терапии ведолизумабом
- Пациентка остается в ремиссии и продолжает получать терапию ведолизумабом. При контрольном рентгенологическом исследовании, спустя год после баллонной дилатации, стриктура не обнаружена. Пациентка спрашивает, как ей питаться
- Каковы ваши рекомендации?
- «Стол 4» по Певзнеру;
- Диета не требуется, возможно полноценное питание;
- Специальная углеводная диета;
- Бесшлаковая диета
или напишите нам прямо сейчас
⚠️ Пожалуйста, пишите в MAX или заполните форму выше.
В России Telegram и WhatsApp блокируют - сообщения могут не дойти.
