Эхокардиографическая диагностика и тактика ведения пациентов с клапанными пороками сердца

• В отношении антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита у больных с клапанными пороками сердца верно все, кроме

• Показана только пациентам с высоким риском инфекционного эндокардита;
• Необходима всем больным с клапанными пороками сердца перед всеми инвазивными процедурами;
• Показана пациентам с протезами клапанов;
• Показана пациентам, перенесшим инфекционный эндокардит;
• Показана перед стоматологическими манипуляциями в гингивальной и периапикальной зонах зуба, манипуляциями с перфорацией слизистой ротовой полости, а также при вмешательствах на дыхательных путях, ЖКТ, мочеполовом тракте, мягких тканях на фоне инфекционного процесса

• В отношении антикоагулянтной терапии у больных с клапанными пороками сердца и фибрилляцией предсердий верно все перечисленное, кроме

• Больным с клапанными пороками сердца и фибрилляцией предсердий показано назначение ацетилсалициловой кислоты;
• Неантагонисты витамина К (новые пероральные антикоагулянты — НАВК) следует рассмотреть, как альтернативу антагонистам витамина К (АВК) у больных с аортальным стенозом, аортальной и митральной недостаточностью и фибрилляцией предсердий (ФП);
• НАВК следует рассмотреть, как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 месяца после хирургической или транскатетерной установки биопротеза АК;
• НАВК не рекомендуются больным с ФП и умеренным или тяжелым МС, им показаны АВК;
• НАВК противопоказаны больным с механическими клапанами, им показаны АВК

• В отношении антитромботической терапии у пациентов с клапанными пороками сердца и ишемической болезнью сердца верно все, кроме

• Пациентам с КПС с имплантацией стента в КА следует рассмотреть тройную терапию аспирином (75-100 мг/сут), клопидогрелем (75 мг/сут) и АВК в течение 1 месяца, независимо от типа стента и клинической ситуации (ОКС или стабильная ИБС);
• Тройную терапию аспирином (75-100 мг/сут), клопидогрелем (75 мг/сут) и АВК >1 месяца до 6 месяцев следует рассмотреть у больных с высоким ишемическим риском (за счет ОКС, особенностей анатомии/вмешательства), который превышает риск кровотечения;
• Двойную терапию АВК и клопидогрелем (75 мг/сут) следует рассмотреть как альтернативу 1-месячной тройной терапии у больных, у которых риск кровотечения превышает ишемический риском;
• Двойную антитромботическую терапию следует рассмотреть на первые 3-6 месяцев после TAVI с переходом на пожизненную однокомпонентную антитромботическую терапию у пациентов, которые не нуждаются в оральных антикоагулянтах по каким-либо причинам;
• Антитромботическая терапия нецелесообразна у пациентов с клапанными пороками сердца и сопутствующей ИБС

• В отношении значения эхокардиографии для диагностики клапанных пороков сердца верно

• Эхокардиография является ключевым методом диагностики, оценки тяжести и прогноза;
• При оценке степени тяжести порока рекомендуется ориентироваться на значения отдельных показателей;
• Нет необходимости оценивать у всех пациентов при эхокардиографии размеры и функцию левого и правого желудочков, систолическое давление в легочной артерии;
• Проведение трансторакальной эхокардиографии недостаточно для диагностики клапанного порока сердца у большинства пациентов;
• Большинству пациентов для подтверждения данных эхокардиографии требуется проведение МРТ сердца

• В отношении медикаментозного лечения аортальной недостаточности верно все, кроме

• Показано при клинически явной аортальной недостаточности, если не выполнено хирургическое лечение (ХЛ);
• Эффективнее, чем хирургическое во всех ситуациях;
• Показано после хирургического лечения при сохранении явлений сердечной недостаточности или артериальной гипертонии;
• При синдроме Марфана перед и после ХЛ бета-блокаторы и/или лозартан замедляют развитие дилатации корня аорты и снижают риск аортальных осложнений;
• При двухстворчатом АК и дилатации корня аорты и/или восходящей аорты показаны бета-блокаторы и лозартан

• В отношении назначения антикоагулянтов больным с митральным стенозом верно все, кроме

• Неантагонисты витамина К рекомендуются больным с ФП и умеренным или тяжелым МС;
• Антагонисты витамина К рекомендуются больным с ФП и умеренным или тяжелым МС;
• Антикоагулянты показаны пациентам с синусовым ритмом при системных эмболиях в анамнезе и тромбозе левого предсердия;
• Антикоагулянты должны быть рассмотрены у больных с синусовым ритмом при спонтанном контрастировании левого предсердия;
• Антикоагулянты должны быть рассмотрены у больных с синусовым ритмом при расширении левого предсердия (диаметре >50 мм, объеме >60 мл/м2

• В отношении подходов к реваскуляризации у пациентов с клапанными пороками сердца и сопутствующей ишемической болезнью сердца верно все, кроме

• Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) рекомендуется пациентам с показаниями к операции на аортальном (АК) или митральном клапане (МК) и стенозом коронарных артерий (КА) ≥70%;
• Аорто-коронарное шунтирование противопоказано пациентам перед операциями на аортальном или митральном клапане;
• АКШ следует рассмотреть у пациентов с показаниями к операции на АК/МК и стенозом КА ≥50-70%;
• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) следует рассмотреть у пациентов с показаниями к транскатетерной установке аортального клапана (ТИАК/TAVI) и стенозом КА >70% в проксимальных сегментах;
• ЧКВ следует рассмотреть у пациентов с показаниями к транскатетерному вмешательству на МК и стенозом КА >70% в проксимальных сегментах

• В отношении хирургического лечения при расширении аорты независимо от тяжести аортальной недостаточности верно все перечисленное, кроме

• Хирургическая операция показана пациентам с синдромом Марфана с мах диаметром восходящего отдела аорты ≥50 мм;
• Хирургическая операция показана пациентам с синдромом Марфана с мах диаметром восходящего отдела аорты ≥45 мм при наличии дополнительных факторов риска или у больных с мутациями TGFBR1 и TGFBR2;
• Хирургическая операция показана пациентам с диаметром корня аорты ≥50 мм при наличии двустворчатого АК с дополнительными ФР или коарктации аорты;
• Хирургическая операция показана всем пациентам с диаметром корня аорты ≥40 мм;
• Хирургическая операция показана всем пациентам с диаметром корня аорты ≥55 мм

• Вторичная митральная недостаточность

• Развивается вследствие разрыва хорд митрального клапана;
• Развивается вследствие дисфункции папиллярных мышц;
• Связана с расширением левых отделов сердца и фиброзного кольца митрального клапана;
• Развивается за счет переднесистолического движения передней створки митрального клапана при гипертрофической кардиомиопатии;
• Развивается у больных с инфекционным эндокардитом

• Вторичная трикуспидальная недостаточность может быть при всем перечисленном, кроме

• Тромбэмболии легочной артерии;
• Миксоматозной дегенерации створок трикуспидального клапана;
• Аритмогенная дисплазия правого желудочка;
• Дефекте межжелудочковой и межпредсердной перегородки;
• Первичной легочной гипертензии

• Высокий риск эмболий у больных с митральным стенозом имеется во всех случаях, кроме

• Системных эмболий в анамнезе;
• Спонтанном контрастировании левого предсердия;
• Впервые выявленной фибрилляции предсердий;
• Пароксизмальной форме фибрилляции предсердий;
• Синдроме Рандю-Ослера

• К критериям тяжелой митральной недостаточности относятся все, кроме

• Очень широкий центральный поток или присоединение эксцентричной струи, с завихрением, до задней стенки ЛП;
• Ширина перешейка регургитации ≥7 мм;
• Обратный заброс крови в легочные вены в систолу;
• Дилатация правого желудочка;
• Эффективная площадь отверстия регургитации (ЭПРО)≥40 мм2 и объем регургитации ≥60 мл/сокращение

• К мерам неспецифической профилактике инфекционного эндокардита относятся все перечисленное, кроме

• Самолечение антибиотиками;
• Строгая кожная и зубная гигиена;
• Дезинфекция ран;
• Антибактериальная терапия для любого очага бактериальной инфекции;
• Снижение использования инфузионных катетеров и инвазивных процедур, когда это возможно

• К причинам митральной недостаточности не относится

• Ревматизм;
• Кальциноз митрального клапана;
• Дисфункция и разрыв папиллярных мышц;
• Гипетрофическая кардиомиопатия;
• Рестриктивная кардиомиопатия

• К эхокардиографическим критериям тяжелой аортальной недостаточности не относится

• Ширина перешейка регургитации (Vena contracta) > 6 мм;
• Дилатация левого желудочка;
• Объем регургитации ≥60 мл/сокращение;
• Дилатация правого желудочка;
• Эксцентричный или широкий (>65%ВОЛЖ) центральный поток регургитации

• К эхокардиографическим признакам митрального стеноза относятся все, кроме

• Ограничения открытия створок МК, уменьшение площади митрального отверстия <2,5см2;
• Утолщения, сращения створок по комиссурам, «парусение» (куполообразное выбухание) ПСМК, ограничения подвижности ЗСМК;
• Дилатация левого предсердия;
• Градиента давления на МК>7/2 мм Hg;
• Переднесистолического движения передней створки митрального клапана

• Какими документами необходимо руководствоваться при выборе тактики ведения пациентов с клапанными пороками сердца

• Рекомендациями 2008 года;
• Рекомендациями 2013 года;
• Рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов по ведению клапанных пороков сердца 2017 года;
• Рекомендациями 2015 года;
• Рекомендациями 2016 года

• Какой шум характерен для аортального стеноза

• Ранний диастолический;
• Поздний диастолический;
• Мезодиастолический;
• Ромбовидный систолический во всех точках аускультации, проводящийся на сосуды шеи;
• Пансистолический с максимумом на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область

• Какой шум характерен для аортальной недостаточности

• Ранний диастолический;
• Поздний диастолический;
• Мезодиастолический;
• Ромбовидный систолический во всех точках аускультации, проводящийся на сосуды шеи;
• Пансистолический с максимумом на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область

• Какой шум характерен для митрального стеноза

• Ранний диастолический;
• Поздний диастолический;
• Мезодиастолический после щелчка открытия митрального клапана;
• Ромбовидный систолический во всех точках аускультации, проводящийся на сосуды шеи;
• Пансистолический с максимумом на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область

• Какой шум характерен для митральной недостаточности

• Ранний диастолический;
• Поздний диастолический;
• Мезодиастолический;
• Ромбовидный систолический во всех точках аускультации, проводящийся на сосуды шеи;
• Пансистолический с максимумом на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область

• Катетеризация сердца больным с клапанными пороками сердца

• Показана всем пациентам с клапанными пороками сердца;
• Показана при недостаточной информативности неинвазивных исследований и несоответствии их результатов с клинической картиной;
• Противопоказана пациентам с клапанными пороками сердца;
• Не показана для подтверждения данных эхокардиографии в ситуациях, когда повышенное систолическое давление в легочной артерии является единственным показанием для оперативного лечения;
• Проводится только после чреспищеводной эхокардиографии

• Класс рекомендаций I означает

• Данное лечебное воздействие или процедура благоприятны, полезны, эффективны и их необходимо назначать;
• Польза от процедуры/лечебного воздействия превышает риск неблагоприятных последствий, их целесообразно назначать;
• Польза от процедуры/лечебного воздействия несколько превышает или равна риску неблагоприятных последствий, можно рассмотреть их назначение;
• Данное лечебное воздействие или процедура неполезны, неэффективны, в ряде случаев вредны, их нельзя назначать;
• Данное лечебное воздействие или процедура неполезны, неэффективны, в ряде случаев вредны, их необходимо назначать

• Класс рекомендаций III означает

• Данное лечебное воздействие или процедура благоприятны, полезны, эффективны и их необходимо назначать;
• Польза от процедуры/лечебного воздействия превышает риск неблагоприятных последствий, их целесообразно назначать;
• Польза от процедуры/лечебного воздействия несколько превышает или равна риску неблагоприятных последствий, можно рассмотреть их назначение;
• Данное лечебное воздействие или процедура неполезны, неэффективны, в ряде случаев вредны, их нельзя назначать;
• Данное лечебное воздействие или процедура неполезны, неэффективны, в ряде случаев вредны, их необходимо назначать

• Класс рекомендаций IIa означает

• Данное лечебное воздействие или процедура благоприятны, полезны, эффективны и их необходимо назначать;
• Польза от процедуры/лечебного воздействия превышает риск неблагоприятных последствий, их целесообразно назначать;
• Польза от процедуры/лечебного воздействия несколько превышает или равна риску неблагоприятных последствий, можно рассмотреть их назначение;
• Данное лечебное воздействие или процедура неполезны, неэффективны, в ряде случаев вредны, их нельзя назначать;
• Данное лечебное воздействие или процедура неполезны, неэффективны, в ряде случаев вредны, их необходимо назначать

• Класс рекомендаций IIb означает

• Данное лечебное воздействие или процедура благоприятны, полезны, эффективны и их необходимо назначать;
• Польза от процедуры/лечебного воздействия превышает риск неблагоприятных последствий, их целесообразно назначать;
• Польза от процедуры/лечебного воздействия несколько превышает или равна риску неблагоприятных последствий, можно рассмотреть их назначение;
• Данное лечебное воздействие или процедура неполезны, неэффективны, в ряде случаев вредны, их нельзя назначать;
• Данное лечебное воздействие или процедура неполезны, неэффективны, в ряде случаев вредны, их необходимо назначать

• Коронароангиография перед операцией по поводу тяжелого клапанного порока сердца рекомендуется во всех случаях, кроме

• Наличия сердечно-сосудистого заболевания в анамнезе;
• Подозрения на ишемию миокарда;
• Снижения фракции выброса левого желудочка ниже 50%;
• Мужчинам в возрасте старше 40 лет и женщинам в постменопаузе;
• Отсутствия сердечно-сосудистых факторов риска

• Критериями тяжелого аортального стеноза является все перечисленное, кроме

• Максимальная скорость кровотока через аортальный клапан ≥4 м/c;
• Средний градиент давления на аортальном клапане ≥40 мм рт.ст.;
• Площадь аортального отверстия >1 см2, максимальная скорость кровотока через аортальный клапан <4 м/c, cредний градиент давления на аортальном клапане <40 мм рт.ст.;
• Площадь аортального отверстия ≤1 см2 при ударном индексе >35 мл/м2;
• Площадь аортального отверстия ≤1 см2 при ударном индексе ≤35 мл/м2 и фракции выброса левого желудочка <50% при положительном результате стресс-теста с добутамином

• Критериями тяжелой трикуспидальной регургитации является все перечисленное, кроме

• Очень широкий центральный поток или присоединение эксцентричной струи, с завихрением, до задней стенки ПП;
• Плотный/треугольный поток регургитации с ранним пиком (пик<2м/с при массивной ТР);
• Ширина перешейка регургитации ≥7 мм;
• Поток регургитации, заканчивающийся сразу за створками трикуспидального клапана;
• Эффективная площадь отверстия регургитации ≥40 мм2 и объем регургитации ≥45 мл/сокращение

• Не является причиной аортального стеноза

• Двустворчатый аортальный клапан;
• Мембрана над трехстворчатым аортальным клапаном;
• Мембрана под трехстворчатым аортальным клапаном;
• Кальциноз аортального клапана;
• Разрыв папиллярных мышц

• Неблагоприятными факторами для проведения чрескожной митральной комиссуротомии являются все, кроме

• Комиссуротомии в анамнезе;
• Сердечной недостаточности IV функционального класса;
• Сердечной недостаточности III функционального класса;
• Фибрилляции предсердий;
• Тяжелой легочной гипертензии

• Оценку операционного риска при аортальном стенозе необходимо проводить с помощью шкал

• CHA2DS2-VASc;
• HAS-BLED;
• STS и Euroscore;
• ШОКС;
• Killip

• Пациент с тяжелой трикуспидальной регургитацией требует хирургического лечения

• Во всех случаях;
• При необходимости хирургического лечения патологии левых отделов сердца;
• При вторичной трикуспидальной регургитации с тяжелой дисфункцией правого желудочка или левого желудочка, или тяжелой легочной гипертензией;
• Ни при каких обстоятельствах;
• Только при сочетании трикуспидальной недостаточности и трикуспидального стеноза

• Первичная трикуспидальная недостаточность может быть при всем перечисленном, кроме

• Пролапс трикуспидального клапана;
• Аномалия Эбштейна;
• Ревматизм;
• Инфекционный эндокардит;
• Гипертрофическая кардиомиопатия

• Показаниями для проведения чрескожной митральной комиссуротомии при митральном стенозе являются все, кроме

• ЧМК показана пациентам с клинической симптоматикой без неблагоприятных факторов для ЧМК;
• ЧМК показана всем пациентам с клинической симптоматикой с противопоказаниями или высоким риском для хирургической операции;
• ЧМК следует рассмотреть, как начальный этап лечения у пациентов с клинической симптоматикой с субоптимальными анатомическими факторами, но отсутствием неблагоприятных клинических факторов для ЧМК;
• ЧМК следует рассмотреть у бессимптомных пациентов без неблагоприятных анатомических факторов для ЧМК и: Высоким риском эмболий и/или Высоким риском гемодинамической декомпенсации;
• ЧМК показана пациентам с неблагоприятными клиническими и анатомическими факторами для проведения ЧМК

• При аневризме восходящего отдела аорты

• Диаметр аорты в области синусов Вальсальвы >45 мм;
• Диаметр восходящего отдела <40 мм;
• Диаметр восходящего отдела >40 мм;
• Диаметр фиброзного кольца аортального клапана >45 мм;
• Расширен инфраренальный отдел аорты

• При аневризме корня аорты

• Диаметр аорты в области синусов Вальсальвы >45 мм;
• Диаметр аорты в области синусов Вальсальвы <40-45 мм;
• Диаметр восходящего отдела >40 мм;
• Диаметр аорты в области синусов Вальсальвы <40 мм;
• Расширен инфраренальный отдел аорты

• Проведение стресс-тестов показано

• Всем пациентам с клапанными пороками сердца;
• Не показано пациентам с клапанными пороками сердца;
• Бессимптомным пациентам или больным с неспецифической симптоматикой для выявления симптомов при физической нагрузке, особенно при АС;
• Показано после проведения коронароангиографии;
• Показано пациентам после проведения МСКТ коронарных артерий

• Противопоказаниями к чрескожной митральной комиссуротомии являются все перечисленные, кроме

• Площадь митрального отверстия >1,5 см2;
• Тромб в полости левого предсердия;
• Умеренная или тяжелая митральная недостаточность;
• Площадь митрального отверстия <1,5 см2;
• Тяжелый порок аортального или трехстворчатого клапана

• Самая частая причина митрального стеноза

• Парашютный митральный клапан;
• Миксома левого предсердия;
• Ревматизм;
• Кальциноз митрального клапана;
• Инфекционный эндокардит на ранних стадиях

• Самой частой причиной аортальной недостаточности является

• Сенильный кальциноз аортального клапана;
• Инфекционный эндокардит аортального клапана;
• Двустворчатый аортальный клапан;
• Аневризма восходящего отдела аорты;
• Ревматизм

• Синонимом аортального стеноза является

• Стеноз устья аорты;
• Коарктация аорты;
• Аневризма аорты;
• Аневризма синуса Вальсальвы;
• Аортальная регургитация

• Транскатетерную имплантацию аортального клапана (ТИАК/TAVI) предпочтительнее выполнять при всем, кроме

• STS/EuroScore II ≥4% (логистический EuroScore I ≥10%);
• STS/EuroScore II <4% (логистический EuroScore I <10%);
• Возрасте ≥75 лет;
• Операциях на сердце в анамнезе;
• Сколиозе

• Трикуспидальный стеноз может быть обусловлен всем, кроме

• Врожденной патологии ТК;
• Ревматизма;
• Инфекционного эндокардита на ранних стадиях;
• Опухоли/шаровидного тромба правого предсердия;
• Аномалии Эбштейна

• Хирургическое вмешательство показано при

• Митральном стенозе с площадью митрального отверстия >1,5cм2;
• Бессимптомном митральном стенозе с площадью митрального отверстия <1,5 см2, низком риске эмболий, гемодинамической декомпенсации;
• Митральном стенозе со средним градиентом давления <2 мм рт.ст.;
• Митральном стенозе с пиковым градиентом давления <7 мм рт.ст.;
• Митральном стенозе с площадью митрального отверстия <1,5 см2 с кдинической симптоматикой или без симптоматики, но с высоким риском эмболий, гемодинамической декомпенсации

• Хирургическое лечение показано при

• Клинически явном тяжелом аортальном стенозе при отсутствии сопутствующей патологии и низком операционном риске;
• Аортальном стенозе любой степени тяжести;
• Умеренном аортальном стенозе;
• Клинически явном тяжелом аортальном стенозе при тяжелой многочисленной сопутствующей патологии и высоком операционном риске;
• Бессимптомном в покое и при тестах с физической нагрузкой тяжелом аортальном стенозе с фракцией выброса левого желудочка выше 50% без дополнительных факторов риска

• Хирургическое лечение при аортальной недостаточности показано при всем перечисленном, кроме

• Значительном расширении восходящей аорты;
• При тяжелой аортальной недостаточности при наличии стенокардии, обмороков и/или одышки;
• При бессимптомной тяжелой аортальной недостаточности при снижении фракции выброса левого желудочка ≤50%;
• При умеренной аортальной недостаточности;
• При бессимптомной тяжелой аортальной недостаточности при конечном диастолическом размере левого желудочка ≥70 мм или конечном систолическом размере левого желудочка ≥50 мм (25 мм/м2

• Хирургическое лечение при трикуспидальном стенозе показано

• Во всех случаях;
• Ни при каких обстоятельствах;
• При тяжелом клинически явном трикуспидальном стенозе или при хирургическом лечении патологии левых отделов сердца;
• При сочетании с трикуспидальной недостаточностью;
• При сочетании с патологией клапана легочной артерии

• Хирургическое лечение тяжелой первичной хронической митральной регургитации показано при всем, кроме

• При наличии клинической симптоматики и фракции выброса левого желудочка >30%;
• При наличии клинической симптоматики и фракции выброса левого желудочка ≤30%, рефрактерности к медикаментозной терапии и низкой коморбидности;
• При бессимптомной митральной недостаточности с сохраненной фракцией выброса при отсутствии фибрилляции предсердий и тяжелой легочной гипертензии;
• При бессимптомной митральной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка;
• При бессимптомной митральной недостаточности с сохраненной фракцией выброса при наличии фибрилляции предсердий и тяжелой легочной гипертензии

• Чреспищеводная эхокардиография больным с клапанными пороками сердца должна проводиться

• Всем пациентам с клапанными пороками сердца перед оперативным вмешательством;
• Показана при удовлетворительном качестве трансторакальной эхокардиографии;
• Показана при подозрении на тромбоз, дисфункцию протеза и инфекционный эндокардит;
• Показана для оценки функции правого желудочка;
• Показана для оценки функции левого желудочка

• Что верно в отношении медикаментозной терапии при аортальном стенозе

• Улучает исходы по сравнению с естественным течением;
• Статины замедляют прогрессирование аортального стеноза;
• Пациенты, которым не показаны ХПАК/ТИАК и ожидающие их, должны лечиться в соответствии с рекомендациями по СН;
• Можно назначать вазодилататоры в высоких дозах;
• Нельзя проводить повторную оценку на предмет хирургического лечения больных с аортальным стенозом