Формулировка диагнозов при оформлении первичной медицинской документации

• В соответствии с требованиями МКБ-10 послеоперационными считаются все осложнения, возникшие после хирургического вмешательства в течение

• 12-х недель;
• 2-х недель;
• 4-х недель;
• 8-х недель

• В статистическую отчетность входит

• лист назначений;
• медицинская карта пациента;
• унифицированные формы медицинской документации (учетные формы);
• формы федерального и отраслевого статистического наблюдения

• Диагноз наделен следующими функциями:

• медицинской;
• механической;
• социальной;
• статистической;
• экономической

• Диагноз – это

• выписка из карты стационарного больного;
• краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти;
• описание состояния здоровья пациента в терминах;
• отчет за время лечения пациента в стационаре или в поликлинике

• Диагнозы классифицируются по виду на:

• клинический;
• патологоанатомический;
• судебно-медицинский;
• экспертный

• Для формулирования диагноза учетной формы № 025/у обязательным заполнением является

• анамнез заболевания, жизни;
• лист записи заключительных (уточненных) диагнозов;
• медицинское наблюдение в динамике;
• место работы, должность

• Для этапных клинических диагнозов основным является то заболевание, которое

• имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии;
• послужила причиной госпитализации;
• стало причиной назначения лечебно-диагностических мероприятий;
• явилось причиной обращения к врачу

• Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и смертности населения, зависит от:

• оформления медицинских свидетельств о смерти;
• статистических данных лечебных учреждений;
• унификации и точного соблюдения правил формулировки диагнозов;
• численности населения в данном районе

• Клинический (прижизненный) диагноз подразделяется на:

• заключительный;
• инструментальный;
• лабораторный;
• предварительный

• Коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать в диагнозе как

• конкурирующие;
• основное;
• сочетанные;
• фоновые

• Медицинская документация, удостоверяющая случаи смерти:

• медицинская карта стационарного больного;
• медицинское свидетельство о перинатальной смерти;
• медицинское свидетельство о смерти;
• патологоанатомическое медицинское свидетельство

• Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях должна соответствовать учетной форме

• № 003/у;
• № 025-1/у;
• № 025/у;
• № 066/у

• Медицинская карта стационарного больного должна соответствовать учетной форме

• № 003/у;
• № 025-1/у;
• № 025/у;
• № 066/у

• Медицинское свидетельство о перинатальной смерти должно соответствовать учетной форме

• № 003/у;
• № 025/у;
• № 066/у;
• № 106-2/у-08

• Медицинское свидетельство о смерти должно соответствовать учетной форме

• № 003/у;
• № 025/у;
• № 066/у;
• № 106/у-08

• Нозологическая форма (единица) определяется как

• краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти;
• совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;
• состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали;
• состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению

• Общая структура диагноза представлена следующими рубриками:

• осложнения основного заболевания;
• основное заболевание;
• рецидивирующие заболевания;
• сопутствующие заболевания

• Осложнения основного заболевания – это

• заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;
• заболевание, которое само по себе или в совокупности с другими симптомами вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
• нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями;
• состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью

• Осложнениями основного заболевания могут быть присоединение к заболеванию:

• нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения;
• острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов;
• побочный эффект на прием лекарственного средства;
• синдрома нарушения физиологического процесса

• Основной документ о введении медицинской документации в установленном порядке

• Федеральный закон от 04.05.2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
• Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• Федеральный закон от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• Федеральный закон от 30.03.1999г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

• Основными учетными документами поликлиники являются:

• выписка результатов лабораторного исследования;
• медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
• описание рентгенологического снимка пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
• талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

• Основными учетными документами стационара являются:

• выписка из медицинская карта стационарного больного для продолжения амбулаторного наблюдения специалиста;
• выписка из медицинской карты стационарного больного инструментальных видов обследования;
• медицинская карта стационарного больного;
• статистическая карта выбывшего из стационара

• Ответственность за данные, представляемые органами здравоохранения о заболеваемости и смертности населения, возложена на

• врачей-патологоанатомов;
• главных врачей лечебных учреждений;
• лечащих врачей;
• судебно-медицинских экспертов

• Первичная медицинская документация ведется

• во всех медицинских организациях;
• только в поликлиниках;
• только в стационарах;
• только в фельдшерских пунктах

• Первичная медицинская документация является

• первичным документом при формировании реестров для оплаты медицинской помощи;
• показателем оснащения медицинским оборудованием лечебного учреждения;
• показателем укомплектованности кадрами лечебного учреждения;
• юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства

• Под медицинской функцией диагноза понимают

• источник государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения;
• обоснование для медицинской экспертизы;
• обоснование к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки прогноза развития заболевания;
• основу для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций

• Под понятием «основное состояние» понимают

• совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом;
• состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности;
• состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью;
• состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков

• Под понятием «основное состояние» понимают:

• состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали;
• состояние, которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине;
• состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью;
• состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков

• Под понятием синдром понимают

• краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти;
• совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;
• состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали;
• состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению

• Под сопутствующим заболеванием понимают

• заболевание или состояние, возникающее во время или непосредственно после какой-либо другой болезни, травмы или операции;
• заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи;
• заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи;
• состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали

• Под социальной функцией диагноза понимают

• источник государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения;
• обоснование для медицинской экспертизы;
• обоснование к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки прогноза развития заболевания;
• основу для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций

• Под статистической функцией диагноза понимают

• источник государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения;
• обоснование для медицинской экспертизы;
• обоснование к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки прогноза развития заболевания;
• основу для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций

• Под экономической функцией диагноза понимают

• источник государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения;
• обоснование для медицинской экспертизы;
• обоснование к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки прогноза развития заболевания;
• основу для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций

• Понятие диагноз — это краткое врачебное заключение

• о патологическом состоянии здоровья обследуемого;
• о причине смерти;
• о проведенном лечении;
• об имеющихся заболеваниях (травмах) пациента

• Правильными формулировками диагноза после хирургического вмешательства являются

• диффузно-токсический зоб. Тиреодэктомия от 10.12.2017. Послеоперационный гипотиреоз;
• состояние после резекции щитовидной железы по поводу многоузлового зоба. Послеоперационный гипотиреоз;
• состояние после холецистэктомии. Хронический панкреатит;
• холецистэктомия от 12.01.2018. Постхолецистэктомический синдром

• Роль первичной медицинской документации:

• для анализа укомплектованности кадрами лечебного учреждения;
• для фиксирования лечебно-диагностического процесса и контроля за качеством оказания медицинской помощи;
• необходима для проведения анализа и оценки деятельности медицинской организации;
• служит основанием для решения вопросов организации медицинской помощи и качества ее оказания

• Содержанием диагноза могут быть:

• возраст пациента;
• заключение об эпидемическом очаге;
• особые физиологические состояния организма (беременность, климакс);
• семейное положение

• Статистическая карта выбывшего из стационара должна соответствовать учетной форме

• № 003/у;
• № 025-1/у;
• № 025/у;
• № 066/у

• Структура (последовательность) диагноза при коморбидности

• основное заболевание — конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии) — осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний — сопутствующие заболевания;
• основное заболевание — конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии) — сопутствующие заболевания — осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний;
• основное заболевание — осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний — конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии) — сопутствующие заболевания;
• основное заболевание — сопутствующие заболевания — конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии) — осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний

• Структура диагноза при коморбидности представлена следующими рубриками

• конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии);
• осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний;
• основное заболевание;
• рецидивирующие заболевание;
• сопутствующие заболевания

• Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях должен соответствовать учетной форме

• № 003/у;
• № 025-1/у;
• № 025/у;
• № 066/у

• Требования к написанию диагноза:

• каждая рубрика должна начинаться с нозологической формы, если это невозможно – синдрома;
• обязательное указание продолжительности болезни;
• соблюдение соответствия международным номенклатуре и классификациям болезней;
• структурное оформление – с разделением на унифицированные рубрики

• Фоновое заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма

• которая явилась одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающее его течение и способствующее возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу;
• которое само по себе или в совокупности с другими симптомами вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
• которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший и каждая из них в отдельности несомненно могла привести к смерти;
• нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший и каждая из них в отдельности несомненно могла привести к смерти

• Характеристики диагноза:

• актуальность;
• логичность (достоверность);
• нозологичность;
• своевременность