Кишечная стома у взрослых (по утвержденным клиническим рекомендациям)

• В плановом порядке хирургическому лечению подлежат осложнения, нарушающие нормальную функцию кишечника и осложнения, затрудняющие или делающие невозможным адекватный уход за стомой

• парастомальная грыжа;
• пролапс;
• стриктура;
• флегмона парастомальной области

• Варианты гнойно-воспалительных осложнений кишечной стомы:

• нагноение подкожной клетчатки передней брюшной стенки;
• нагноение раны;
• парастомальный абсцесс;
• расхождение кожно-кишечного шва (полное или частичное, поверхностное или глубокое

• Виды хирургического лечения осложнений кишечной стомы

• реконструкция стомы с оставлением ее на прежнем месте;
• реконструкция стомы с перемещением на новое место;
• удаление кишечной стомы;
• устранение осложнения стомы в сочетании с реконструктивно-восстановительной операцией

• Возможные осложнения парастомальных грыж

• кишечная непроходимость;
• нагноение;
• некроз, кровотечение;
• ущемление

• Возможные осложнения хирургического лечения кровотечения из кишечной стомы

• некроз;
• прорезывание швов с возобновлением кровотечения;
• сквозное прошивание стенки кишки с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений;
• удаление участка кишки

• Для избежания некроза стомы, нарушения кровообращения в кишечной стоме участок кишки, освобожденный от брыжейки, должен быть не более

• 2 см;
• 3 см;
• 4 см;
• 5 см

• Если длина «кишечного столбика» при формировании кишечной стомы менее 10 мм, то вероятность осложнений увеличивается до

• 25% случаев;
• 35% случаев;
• 45% случаев;
• 55% случаев

• К осложнениям кишечной стомы, являющимся показанием к хирургическому лечению в экстренном или срочном порядке, относятся

• высокие тонкокишечные свищи;
• глубокий некроз стомы;
• ретракция кишки ниже уровня апоневроза;
• стриктура

• Классификация парастомальных грыж

• интерстициальные — грыжевой мешок располагается за пределами тканей передней брюшной стенки;
• интрастомальные — грыжевой мешок достигает области слизисто-кожного рубца;
• парастомальные — грыжевой мешок располагается в выпадающей части стомы;
• подкожные — грыжевой мешок располагается под кожей парастомальной области

• Консервативное лечение осложнений кишечной стомы включает

• индивидуальный подбор технических средств реабилитации;
• коррекцию нарушений функции организма, кишечника;
• симптоматическое лечение;
• этиопатогенетическое лечение

• Консервативное лечение осложнений стомы предпринимается в случае невозможности проведения хирургической коррекции стомы из-за

• возраста пациента;
• недостаточной квалификации хирурга;
• рецидива основного заболевания;
• тяжелых сопутствующих заболеваний

• Консервативное лечение при ретракции стомы

• двухкомпонентная система с конвексными пластинами и поясом для дополнительной фиксации пластины;
• обучение ирригации (при сигмостоме);
• паста-герметик (в полосках), защитное или адаптационное кольцо для выравнивания углубления + однокомпонентная система;
• переход на более гибкие калоприемники (однокомпонентные, двухкомпонентные с адгезивным фланцем

• Общие причины развития парастомальной грыжи

• возраст;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• хронический кашель и другие факторы резкого повышения внутрибрюшного давления

• Осложнения после операций с формированием стомы имеют до

• 43% пациентов с илеостомой;
• 51% пациентов с илеостомой;
• 63% пациентов с илеостомой;
• 71% пациентов с илеостомой

• По методу формирования кишечная стома бывает

• двуствольная;
• краевая;
• одноствольная;
• центральная

• Показанием к хирургическому лечению в экстренном или срочном порядке НЕ является осложнение кишечной стомы

• острая кишечная непроходимость;
• пролапс;
• флегмона в парастомальной области;
• эвентрация

• Показаниями к хирургическому лечению в экстренном или срочном порядке являются осложнения кишечной стомы

• абсцесс;
• кровотечение;
• парастомальная грыжа;
• эвентрация

• При гнойно-воспалительных осложнениях кишечной стомы рекомендовано

• при высокой вероятности перехода гнойно-воспалительного процесса в жизненно опасные формы— формирование проксимальной кишечной стомы или ликвидация осложненной стомы, резекция кишки, несущей стомы с формированием новой стомы в иной анатомической области передней брюшной стенки;
• при локализации гнойно-воспалительного очага в тканях брюшной стенки до уровня апоневроза — пункция, вскрытие и дренирование через кожу передней брюшной стенки вне области фиксации калоприемника;
• при локализации гнойно-воспалительного очага в тканях брюшной стенки ниже уровня апоневроза — формирование проксимальной кишечной стомы;
• при поверхностной локализации осложнений — снятие швов и дренирование через слизисто-кожную рану с использованием абсорбирующих и альгинатных повязок, 2-компонентных систем

• При кровотечении из кишечной стомы рекомендовано

• гемостатические препараты;
• прошивание кровоточащего участка;
• холод на область раны;
• электрокоагуляция

• При некрозе стомы, нарушении кровообращения в кишечной стоме рекомендовано

• повторное формирование кишечной стомы, если признаки нарушения кровообращения в выведенной на переднюю брюшную стенку кишке наблюдаются уже на операционном столе;
• при нарушении кровообращения кишки на уровне кожи необходимо повторное формирование кишечной стомы;
• при нарушении кровообращения кишки на уровне кожи придерживаться консервативной тактики;
• при распространении нарушения кровообращения до уровня апоневроза и проксимальнее необходимо повторное хирургическое вмешательство, включающее резекцию сегмента кишки, несущего стому, и повторное формирование кишечной стомы

• При определении показаний к оперативному лечению осложнений кишечной стомы учитывают

• возраст пациента;
• наличие или отсутствие рецидива основного заболевания;
• наличие или отсутствие тяжелых сопутствующих болезней и степень их компенсации;
• степень компенсации сопутствующих болезней

• При ретракции кишечной стомы рекомендовано

• при достаточной подвижности стенки кишки возможно выполнить повторное подшивание кишки к коже передней брюшной стенки;
• при достаточной подвижности стенки кишки возможно выполнить повторное формирование кишечной стомы;
• при образовании частичного дефекта – консервативное лечение;
• при образовании частичного дефекта – плановое хирургическое лечение

• При ретракции кишки до уровня апоневроза и/или постепенном прогрессировании гнойно-воспалительного процесса больному рекомендовано

• консервативное лечение;
• повторное подшивание кишки к коже передней брюшной стенки;
• при невозможности и повышенном риске хирургического вмешательства — формирование проксимальной двуствольной стомы с целью выключения осложненной стомы из пассажа;
• резекция кишки, несущей стому и перенос стомы в другое место (транспозиция стомы

• При эвентрация кишечной стомы рекомендовано

• консервативное ведение пациента;
• плановое хирургическое вмешательство, включающее резекцию сегмента кишки, несущего стому, и повторное формирование кишечной стомы;
• экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием дефекта передней брюшной стенки и повторным формированием кишечной стомы;
• экстренное хирургическое вмешательство, включающее повторное формирование кишечной стомы

• Причины кровотечения из кишечной стомы

• выделение крови из краев кишки, подшитой к коже;
• выделение крови из краев мышц передней брюшной стенки;
• кровотечение из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры;
• кровотечение из сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки

• Причины некроза стомы, нарушения кровообращения в кишечной стоме

• венозный застой вследствие отека кишки;
• избыточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;
• перевязка, травматизация, тромбоз краевого сосуда;
• сдавление кишки в тканях передней брюшной стенки

• Профилактика гнойно-воспалительных осложнений кишечной стомы

• антибактериальная терапия и эффективное лечение основного заболевания;
• минимальная травматизация выводимой на переднюю брюшную стенку кишки;
• при первых признаках воспаления — резекция кишки, несущей стомы с формированием новой стомы в иной анатомической области передней брюшной стенки;
• тщательный гемостаз и своевременная ликвидация гематом и сером в стомальной ране

• Профилактические мероприятия для избежания возникновения ретракции кишечной стомы

• достаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;
• при невозможности сформировать двуствольную стому без натяжения следует сформировать одноствольную стому с дополнительным рассечением брыжейки;
• при необходимости — мобилизация левого или правого изгибов ободочной кишки;
• стома должна возвышаться над уровнем кожи приблизительно на 3,5 см

• Профилактические мероприятия для недопущения некроза стомы, нарушения кровообращения в кишечной стоме

• адекватная оценка кровообращения в сегменте кишки, планируемом к выведению на переднюю брюшную стенку в качестве стомы;
• полная подготовка к выведению кишки на внутрибрюшном этапе и после выведения на переднюю брюшную стенку;
• при высокой перевязке нижней брыжеечной артерии необходимо сохранение восходящей ветви;
• при формировании петлевой превентивной стомы и совокупности неблагоприятных факторов отдать предпочтение илеостоме

• Ретракция стомы — это расположение стенки кишки

• выше уровня кожи;
• ниже уровня кожи;
• продольное;
• циркулярное или частичное

• Способы лечения парастомальной грыжи

• консервативное лечение;
• лапаротомия, перевод внутрибрюшной стомы в забрюшинную с пластикой дефекта передней брюшной стенки;
• лапаротомия, транспозиция стомы с дополнительным укреплением новой стомы синтетическим материалом;
• пластика синтетическим материалом

• Стриктура кишечной стомы встречается до

• 15% случаев;
• 20% случаев;
• 25% случаев;
• 30% случаев

• Технические причины развития парастомальной грыжи

• выведение кишки за пределы прямой мышцы живота;
• избыточно широкое по отношению к ширине просвета кишки отверстие в передней брюшной стенке;
• наложение кишечной стомы при операциях, выполняемых по экстренным показаниям;
• формирование внебрюшной стомы

• Факторы риска и причины возникновения стриктур кишечной стомы

• избыточно широкое по отношению к ширине просвета кишки отверстие;
• местные гнойно-воспалительные осложнения;
• неправильный выбор места для стомы;
• ретракция

• Факторы риска и причины развития ретракции кишечной стомы

• вскрытие парастомальной патологической полости (гнойник, гематома, серома);
• избыточная подвижность сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;
• нарушения кровообращения и некроз стомы;
• плохое приживление кишки вследствие истощения, длительной гормональной терапии, химиотерапии и лучевого лечения

• Факторы риска и причины развития эвагинации кишечной стомы

• избыточная длина выводимой на переднюю брюшную стенку кишки;
• недостаточная длина выводимой на переднюю брюшную стенку кишки;
• ожирение;
• повышенное внутрибрюшное давление

• Частота встречаемости гнойно-воспалительных осложнений кишечной стомы до

• 14,8% случаев;
• 16,2% случаев;
• 18,3% случаев;
• 20,9% случаев

• Частота встречаемости некроза стомы, нарушения кровообращения в кишечной стоме до

• 17% случаев;
• 20% случаев;
• 23% случаев;
• 26% случаев

• Частота встречаемости ретракции кишечной стомы

• 15–23% для колостом, 19–26% для илеостом;
• 3–14% для колостом, 3–17% для илеостом;
• чаще возникает у лиц с недостаточным питанием;
• чаще возникает у лиц с ожирением

• Эвагинация кишечной стомы встречается с частотой

• 11% для илеостом;
• 11,8% для колостом;
• 7% для илеостом;
• 7,8% для колостом