- I группа — ранние симптомы климактерических расстройств
- вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение;
- постменопаузальный остеопороз;
- сухость, ломкость ногтей, появление морщин, сухость и выпадение волос;
- эмоционально-вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо
- III группа климактерических расстройств представлена следующими нарушениями
- болезнь Альцгеймера;
- постменопаузальный остеопороз, остеоартриты;
- сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз);
- уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи
- Антигонадотропные препараты могут использоваться при сочетании гиперплазии эндометрия с другими гинекологическими заболеваниями
- аденомиозом;
- миомой матки;
- наружным генитальным эндометриозом;
- синдромом поликистозных яичников
- Аспирационная биопсия эндометрия
- выполняется за 10 минут;
- позволяет получить ткань из разных отделов полости матки для последующего (практически тотального) гистологического исследования эндометрия;
- позволяет соблюдать принцип абластики;
- сопровождается минимальной травматизацией
- Биологические эффекты прогестерона
- антиандрогенный эффект посредством блокады превращения тестостерона в дигидротестостерон;
- поддержка беременности благодаря антиэстрогенному влиянию, предупреждая сокращение миометрия;
- секреторная трансформация эндометрия для обеспечения нидации оплодотворенной яйцеклетки;
- стимулирование минералокортикоидных эффектов, задержка воды и натрия
- Биологическое влияние эстрогенов
- пролиферация матки, утолщение слизистой оболочки влагалища, регуляция менструального цикла;
- рост протоков в молочной железе;
- стимуляция синтеза оксида азота (N0), активация кальциевых каналов;
- типично женское распределение жировой ткани
- В климактерии выделяют следующие фазы
- менопауза — последняя самостоятельная менструация и отсутствие менструаций в течение 12 месяцев;
- менопауза — последняя самостоятельная менструация и отсутствие менструаций в течение 24 месяцев;
- постменопауза — период после менопаузы;
- фаза менопаузального перехода — от 40-45 лет до менопаузы (около 8-10 лет
- В настоящее время в клинической практике используют препараты эстрогена, содержащие
- эстрадиол-17В;
- эстрадиола валерат;
- эстрон;
- этинилэстрадиол
- В настоящее время одной из наиболее распространенных диагностических манипуляций в гинекологической практике является
- аспирационная Пайпель-биопсия эндометрия;
- аспирация шприцем Брауна и «промывная» цитология с помощью двухпросветных катетеров;
- биопсия «цуговой» кюреткой (цуг эндометрия);
- диагностическое выскабливание
- В некоторых случаях у женщин без факторов риска рака эндометрия возможно проведение медикаментозной терапии дисфункционального маточного кровотечения без выскабливания в течение
- 1-2 месяцев;
- 10-14 дней;
- 3-4 месяцев;
- 3-4 недель
- В постменопаузе при толщине эндометрия (правильные утверждения
- более 7 мм — показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки;
- до 5 мм — заместительная гормональная терапия не противопоказана;
- до 7 мм — можно назначить прогестагены в течение 12-14 дней, при отсутствии менструальноподобной реакции в течение 7 дней показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки;
- до 7 мм — можно назначить прогестагены в течение 12-14 и провести повторное УЗИ на 5-й день менструальноподобной реакции
- Гиперплазия эндометрия и рак эндометрия маловероятны при толщине эндометрия, НЕ превышающем
- 5 мм;
- 6 мм;
- 7 мм;
- 8 мм
- Дидрогестерон применяется в следующих режимах
- во вторую фазу менструального цикла (в течение 10-14 дней, т.е. с 16 по 25 день или с 11 по 25 день);
- по 1 таблетке (10 мг) в день;
- реже — непрерывно;
- с 5-го по 25-й дни менструального цикла
- Длительность курса лечения дидрогестероном дисфункционального маточного кровотечения в перименопаузе обычно составляет не менее
- 1 месяца;
- 12 месяцев;
- 3 месяцев;
- 6 месяцев
- Долговременные показания для назначения заместительной гормональной терапии в постменопаузе
- лечение нейровегетативных симптомов климактерического синдрома;
- лечение урогенитальных и сексуальных расстройств;
- профилактика остеопороза, ишемической болезни сердца, болезни Альцгеймера, депрессии;
- улучшение качества жизни
- Дополнительное обследование перед назначением заместительной гормональной терапии
- ЭКГ, липидограмму;
- консультацию невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога;
- определение эстадиола, фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови;
- рентгенологическое исследование легких
- К кратковременным показаниям в постменопаузе для назначения заместительной гормональной терапии относится наличие
- косметических симптомов климактерического синдрома;
- нейровегетативных симптомов климактерического синдрома;
- урогенитальных расстройств;
- факторов риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний
- К противопоказаниям для эстрогенов при заместительной гормональной терапии относятся
- менингиома;
- порфирия;
- рак молочной железы ЭР+, рак эндометрия (в анамнезе);
- тяжелая дисфункция печени
- К репродуктивным факторам риска рака эндометрия относятся
- ановуляторные циклы;
- применение эстрогенов без добавления прогестагенов;
- раннее менархе;
- роды крупным плодом
- К средневременным симптомам климактерических расстройств относятся
- кожа и ее придатки — сухость, ломкость ногтей, появление морщин, сухость и выпадение волос;
- сексуальная дисфункция;
- урогенитальные — сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи;
- эмоционально-вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо
- К фоновым процессам при раке эндометрия относятся
- атипическая гиперплазия эндометрия;
- железистая гиперплазия эндометрия;
- железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
- полипы эндометрия
- К хирургическим методам, применяющимся при неэффективности медикаментозного лечения дисфункционального маточного кровотечения или при наличии органической патологии, приводящей к маточным кровотечениям, относятся
- аблация эндометрия;
- гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием;
- резекция эндометрия;
- экстирпация матки
- Наиболее распространенные клинические показания для терапии эстрогенами — это симптомы дефицита эстрогенов
- атрофический кольпит, уретрит, цистит;
- диспареуния — боль при половом контакте;
- приливы жара и повышенная потливость;
- экстирпация матки по поводу аденомиоза
- Необходимо провести следующие обследования перед назначением заместительной гормональной терапии
- гинекологическое исследование с онкоцитологией;
- измерение АД;
- определение эстадиола, фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови;
- пальпацию молочных желез и маммографию
- Одним из показаний для парентерального введения эстрогенов при заместительной гормональной терапии является уровень артериального давления
- выше 160/100 мм рт. ст;
- выше 170/100 мм рт. ст;
- выше 170/95 мм рт. ст;
- выше 180/100 мм рт. ст
- Основные причины дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузе
- атрофия эндометрия;
- гиперплазия эндометрия;
- хроническая ановуляция;
- хроническая гипоэстрогенемия
- Основные типы препаратов для заместительной гормональной терапии
- комбинация эстрогенов с прогестагенами в непрерывном режиме;
- комбинация эстрогенов с прогестагенами в циклическом режиме;
- препараты, содержащие гестагены (монотерапия);
- препараты, содержащие эстрогены (монотерапия
- Особенности дидрогестерона
- имеет активность в 5 раз сильнее, чем прогестерона;
- не влияет на углеводный и липидный обмен, гемостаз;
- не вызывает эффектов, не опосредованных прогестероновыми рецепторами — изменения тембра голоса, появления угревой сыпи, гирсутизма;
- является прогестероноподобным соединением
- Относительными противопоказаниями для назначения заместительной гормональной терапии являются
- венозный тромбоз и эмболия (в анамнезе);
- мигрень;
- острый гепатит;
- эпилепсия
- Показания для парентерального введения эстрогенов при заместительной гормональной терапии
- гипертензия — 160/100 мм рт. ст. и выше;
- заболевания печени, поджелудочной железы, нарушенная всасываемость в желудочно-кишечном тракте;
- нечувствительность к пероральной заместительной гормональной терапии;
- расстройства коагуляции, высокий риск развития венозного тромбоза
- Полипы эндометрия чаще всего визуализируются на эхограммах в виде образований
- на фоне уменьшенной полости матки;
- округлой или удлиненно овальной формы;
- с тонким эхонегативным ободком;
- с четким контуром
- Полипы эндометрия чаще всего растут
- в дне матки;
- в трубных углах;
- по задней стенке матки;
- по передней стенке матки
- При гистологическом исследовании эндометрия на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов наблюдаются
- децидуальная реакция без образования спиральных артерий;
- псевдосекреторные изменения желез;
- уменьшение отношения стромы к железам эндометрия;
- уменьшение толщины эндометрия
- При неэффективности медикаментозной терапии дисфункционального маточного кровотечения в перименопаузе в течение трех и более месяцев показано обследование, включающее
- гистероскопию;
- гистологическое исследование эндометрия;
- гормональный профиль;
- повторную оценку состояния шейки матки
- При следующих состояниях показано парентеральное введение эстрогенов
- гиперинсулинемия;
- гипертриглицеридемия до и на фоне приема пероральных эстрогенов;
- головные боли напряжения;
- повышенный риск образования камней в желчных путях
- Применение левоноргестрел-выделяющей внутриматочной спирали при дисфункциональном маточном кровотечении в перименопаузе снижает менструальную кровопотерю на
- 70-75%;
- 75-80%;
- 80-95%;
- 95-100%
- Принципы заместительной гормональной терапии
- дозы эстрогенов низкие, соответствующие уровню в крови молодых женщин в ранней фазе пролиферации;
- женщинам с удаленной маткой показана монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами, если показанием к гистерэктомии был эндометриоз;
- показано использование для заместительной гормональной терапии в климактерии лишь «натуральных» эстрогенов и их аналогов;
- сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от гиперпластических процессов при интактной матке
- Прогестагенные препараты широко применяются у женщин с дисфункциональным маточным кровотечением в перименопаузе, так как они
- ингибируют действие эстрогенов на молекулярном уровне («down-regulation»);
- оказывают антиэстрогенный эффект;
- снижают выделение фолликулостимулирующего гормона;
- снижают концентрацию эстрогенных рецепторов в органах мишенях
- Прогестагены приводят к повышению концентрации веществ, являющихся модуляторами экспрессии гена прогестероновых рецепторов
- инсулиноподобного фактора роста 1;
- пролактина;
- релаксина;
- цитокинов
- Противопоказаниями к назначению заместительной гормональной терапии являются
- кровотечение из половых путей неясного генеза;
- острый гепатит;
- рак молочной железы и эндометрия;
- семейная гипертриглицеридемия
- Пути введения эстрогенов для заместительной гормональной терапии
- вагинальный;
- внутримышечный;
- парентеральный;
- пероральный
- Скрининговыми тестами у женщин с дисфункциональным маточным кровотечением являются определение
- антимюллерова гормона;
- лютеинизирующего гормона;
- тиреотропного гормона – при подозрении на гипотиреоз;
- фолликулостимулирующего гормона
- Согласно гистологической классификации (ВОЗ) гиперпластических процессов эндометрия выделяется
- 2 вида;
- 3 вида;
- 4 вида;
- 5 видов
- Схема назначения прогестагенов в перименопаузу
- в постменопаузе при интактной матке и низких уровнях Е2 прогестины добавляют в непрерывном режиме;
- в постменопаузе прогестины добавляют в режиме с 15 по 25 день;
- в фазе менопаузального перехода прогестагены добавляют в циклическом режиме во вторую фазу менструального цикла;
- в фазе менопаузального перехода прогестагены добавляют в циклическом режиме с 5 по 25 день менструального цикла
- У большинства женщин (не менее чем у 90%) в перименопаузальном периоде нарушения цикла связаны с
- гормональной недостаточностью яичников;
- гормонопродуцирующими опухолями яичников;
- доброкачественными заболеваниями матки (полипами эндометрия, миомой матки, аденомиозом);
- онкогинекологической патологией (атипической гиперплазией эндометрия, раком эндометрия и шейки матки, трофобластической болезнью
- У женщин с дисфункциональным маточным кровотечением с признаками гиперандрогенемии показано определение уровня
- 17-оксипрогестерона;
- дегидроэпиандростерона-сульфата;
- пролактина;
- тестостерона
- Факторы риска рака эндометрия
- алиментарные;
- возраст;
- репродуктивные;
- эндокринные и обменные нарушения
- Цель заместительной гормонотерапии в климактерии состоит в
- восстановлении физиологических уровней эстрадиола (Е2);
- коррекции эстроген-дефицитных состояний, обусловленных возрастным «выключением» яичников;
- коррекции эстроген-дефицитных состояний, обусловленных хирургическим «выключением» яичников;
- профилактике и терапии климактерических симптомов
- Эстрадиол-17В является наиболее важным эстрогеном и синтезируется в
- жировой ткани;
- мозге;
- молочных железах;
- эндометрии
