Кровотечения в перименопаузе. Заместительная гормональная терапия

• I группа — ранние симптомы климактерических расстройств

• вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение;
• постменопаузальный остеопороз;
• сухость, ломкость ногтей, появление морщин, сухость и выпадение волос;
• эмоционально-вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо

• III группа климактерических расстройств представлена следующими нарушениями

• болезнь Альцгеймера;
• постменопаузальный остеопороз, остеоартриты;
• сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз);
• уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи

• Антигонадотропные препараты могут использоваться при сочетании гиперплазии эндометрия с другими гинекологическими заболеваниями

• аденомиозом;
• миомой матки;
• наружным генитальным эндометриозом;
• синдромом поликистозных яичников

• Аспирационная биопсия эндометрия

• выполняется за 10 минут;
• позволяет получить ткань из разных отделов полости матки для последующего (практически тотального) гистологического исследования эндометрия;
• позволяет соблюдать принцип абластики;
• сопровождается минимальной травматизацией

• Биологические эффекты прогестерона

• антиандрогенный эффект посредством блокады превращения тестостерона в дигидротестостерон;
• поддержка беременности благодаря антиэстрогенному влиянию, предупреждая сокращение миометрия;
• секреторная трансформация эндометрия для обеспечения нидации оплодотворенной яйцеклетки;
• стимулирование минералокортикоидных эффектов, задержка воды и натрия

• Биологическое влияние эстрогенов

• пролиферация матки, утолщение слизистой оболочки влагалища, регуляция менструального цикла;
• рост протоков в молочной железе;
• стимуляция синтеза оксида азота (N0), активация кальциевых каналов;
• типично женское распределение жировой ткани

• В климактерии выделяют следующие фазы

• менопауза — последняя самостоятельная менструация и отсутствие менструаций в течение 12 месяцев;
• менопауза — последняя самостоятельная менструация и отсутствие менструаций в течение 24 месяцев;
• постменопауза — период после менопаузы;
• фаза менопаузального перехода — от 40-45 лет до менопаузы (около 8-10 лет

• В настоящее время в клинической практике используют препараты эстрогена, содержащие

• эстрадиол-17В;
• эстрадиола валерат;
• эстрон;
• этинилэстрадиол

• В настоящее время одной из наиболее распространенных диагностических манипуляций в гинекологической практике является

• аспирационная Пайпель-биопсия эндометрия;
• аспирация шприцем Брауна и «промывная» цитология с помощью двухпросветных катетеров;
• биопсия «цуговой» кюреткой (цуг эндометрия);
• диагностическое выскабливание

• В некоторых случаях у женщин без факторов риска рака эндометрия возможно проведение медикаментозной терапии дисфункционального маточного кровотечения без выскабливания в течение

• 1-2 месяцев;
• 10-14 дней;
• 3-4 месяцев;
• 3-4 недель

• В постменопаузе при толщине эндометрия (правильные утверждения

• более 7 мм — показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки;
• до 5 мм — заместительная гормональная терапия не противопоказана;
• до 7 мм — можно назначить прогестагены в течение 12-14 дней, при отсутствии менструальноподобной реакции в течение 7 дней показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки;
• до 7 мм — можно назначить прогестагены в течение 12-14 и провести повторное УЗИ на 5-й день менструальноподобной реакции

• Гиперплазия эндометрия и рак эндометрия маловероятны при толщине эндометрия, НЕ превышающем

• 5 мм;
• 6 мм;
• 7 мм;
• 8 мм

• Дидрогестерон применяется в следующих режимах

• во вторую фазу менструального цикла (в течение 10-14 дней, т.е. с 16 по 25 день или с 11 по 25 день);
• по 1 таблетке (10 мг) в день;
• реже — непрерывно;
• с 5-го по 25-й дни менструального цикла

• Длительность курса лечения дидрогестероном дисфункционального маточного кровотечения в перименопаузе обычно составляет не менее

• 1 месяца;
• 12 месяцев;
• 3 месяцев;
• 6 месяцев

• Долговременные показания для назначения заместительной гормональной терапии в постменопаузе

• лечение нейровегетативных симптомов климактерического синдрома;
• лечение урогенитальных и сексуальных расстройств;
• профилактика остеопороза, ишемической болезни сердца, болезни Альцгеймера, депрессии;
• улучшение качества жизни

• Дополнительное обследование перед назначением заместительной гормональной терапии

• ЭКГ, липидограмму;
• консультацию невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога;
• определение эстадиола, фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови;
• рентгенологическое исследование легких

• К кратковременным показаниям в постменопаузе для назначения заместительной гормональной терапии относится наличие

• косметических симптомов климактерического синдрома;
• нейровегетативных симптомов климактерического синдрома;
• урогенитальных расстройств;
• факторов риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний

• К противопоказаниям для эстрогенов при заместительной гормональной терапии относятся

• менингиома;
• порфирия;
• рак молочной железы ЭР+, рак эндометрия (в анамнезе);
• тяжелая дисфункция печени

• К репродуктивным факторам риска рака эндометрия относятся

• ановуляторные циклы;
• применение эстрогенов без добавления прогестагенов;
• раннее менархе;
• роды крупным плодом

• К средневременным симптомам климактерических расстройств относятся

• кожа и ее придатки — сухость, ломкость ногтей, появление морщин, сухость и выпадение волос;
• сексуальная дисфункция;
• урогенитальные — сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи;
• эмоционально-вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо

• К фоновым процессам при раке эндометрия относятся

• атипическая гиперплазия эндометрия;
• железистая гиперплазия эндометрия;
• железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
• полипы эндометрия

• К хирургическим методам, применяющимся при неэффективности медикаментозного лечения дисфункционального маточного кровотечения или при наличии органической патологии, приводящей к маточным кровотечениям, относятся

• аблация эндометрия;
• гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием;
• резекция эндометрия;
• экстирпация матки

• Наиболее распространенные клинические показания для терапии эстрогенами — это симптомы дефицита эстрогенов

• атрофический кольпит, уретрит, цистит;
• диспареуния — боль при половом контакте;
• приливы жара и повышенная потливость;
• экстирпация матки по поводу аденомиоза

• Необходимо провести следующие обследования перед назначением заместительной гормональной терапии

• гинекологическое исследование с онкоцитологией;
• измерение АД;
• определение эстадиола, фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови;
• пальпацию молочных желез и маммографию

• Одним из показаний для парентерального введения эстрогенов при заместительной гормональной терапии является уровень артериального давления

• выше 160/100 мм рт. ст;
• выше 170/100 мм рт. ст;
• выше 170/95 мм рт. ст;
• выше 180/100 мм рт. ст

• Основные причины дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузе

• атрофия эндометрия;
• гиперплазия эндометрия;
• хроническая ановуляция;
• хроническая гипоэстрогенемия

• Основные типы препаратов для заместительной гормональной терапии

• комбинация эстрогенов с прогестагенами в непрерывном режиме;
• комбинация эстрогенов с прогестагенами в циклическом режиме;
• препараты, содержащие гестагены (монотерапия);
• препараты, содержащие эстрогены (монотерапия

• Особенности дидрогестерона

• имеет активность в 5 раз сильнее, чем прогестерона;
• не влияет на углеводный и липидный обмен, гемостаз;
• не вызывает эффектов, не опосредованных прогестероновыми рецепторами — изменения тембра голоса, появления угревой сыпи, гирсутизма;
• является прогестероноподобным соединением

• Относительными противопоказаниями для назначения заместительной гормональной терапии являются

• венозный тромбоз и эмболия (в анамнезе);
• мигрень;
• острый гепатит;
• эпилепсия

• Показания для парентерального введения эстрогенов при заместительной гормональной терапии

• гипертензия — 160/100 мм рт. ст. и выше;
• заболевания печени, поджелудочной железы, нарушенная всасываемость в желудочно-кишечном тракте;
• нечувствительность к пероральной заместительной гормональной терапии;
• расстройства коагуляции, высокий риск развития венозного тромбоза

• Полипы эндометрия чаще всего визуализируются на эхограммах в виде образований

• на фоне уменьшенной полости матки;
• округлой или удлиненно овальной формы;
• с тонким эхонегативным ободком;
• с четким контуром

• Полипы эндометрия чаще всего растут

• в дне матки;
• в трубных углах;
• по задней стенке матки;
• по передней стенке матки

• При гистологическом исследовании эндометрия на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов наблюдаются

• децидуальная реакция без образования спиральных артерий;
• псевдосекреторные изменения желез;
• уменьшение отношения стромы к железам эндометрия;
• уменьшение толщины эндометрия

• При неэффективности медикаментозной терапии дисфункционального маточного кровотечения в перименопаузе в течение трех и более месяцев показано обследование, включающее

• гистероскопию;
• гистологическое исследование эндометрия;
• гормональный профиль;
• повторную оценку состояния шейки матки

• При следующих состояниях показано парентеральное введение эстрогенов

• гиперинсулинемия;
• гипертриглицеридемия до и на фоне приема пероральных эстрогенов;
• головные боли напряжения;
• повышенный риск образования камней в желчных путях

• Применение левоноргестрел-выделяющей внутриматочной спирали при дисфункциональном маточном кровотечении в перименопаузе снижает менструальную кровопотерю на

• 70-75%;
• 75-80%;
• 80-95%;
• 95-100%

• Принципы заместительной гормональной терапии

• дозы эстрогенов низкие, соответствующие уровню в крови молодых женщин в ранней фазе пролиферации;
• женщинам с удаленной маткой показана монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами, если показанием к гистерэктомии был эндометриоз;
• показано использование для заместительной гормональной терапии в климактерии лишь «натуральных» эстрогенов и их аналогов;
• сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от гиперпластических процессов при интактной матке

• Прогестагенные препараты широко применяются у женщин с дисфункциональным маточным кровотечением в перименопаузе, так как они

• ингибируют действие эстрогенов на молекулярном уровне («down-regulation»);
• оказывают антиэстрогенный эффект;
• снижают выделение фолликулостимулирующего гормона;
• снижают концентрацию эстрогенных рецепторов в органах мишенях

• Прогестагены приводят к повышению концентрации веществ, являющихся модуляторами экспрессии гена прогестероновых рецепторов

• инсулиноподобного фактора роста 1;
• пролактина;
• релаксина;
• цитокинов

• Противопоказаниями к назначению заместительной гормональной терапии являются

• кровотечение из половых путей неясного генеза;
• острый гепатит;
• рак молочной железы и эндометрия;
• семейная гипертриглицеридемия

• Пути введения эстрогенов для заместительной гормональной терапии

• вагинальный;
• внутримышечный;
• парентеральный;
• пероральный

• Скрининговыми тестами у женщин с дисфункциональным маточным кровотечением являются определение

• антимюллерова гормона;
• лютеинизирующего гормона;
• тиреотропного гормона – при подозрении на гипотиреоз;
• фолликулостимулирующего гормона

• Согласно гистологической классификации (ВОЗ) гиперпластических процессов эндометрия выделяется

• 2 вида;
• 3 вида;
• 4 вида;
• 5 видов

• Схема назначения прогестагенов в перименопаузу

• в постменопаузе при интактной матке и низких уровнях Е2 прогестины добавляют в непрерывном режиме;
• в постменопаузе прогестины добавляют в режиме с 15 по 25 день;
• в фазе менопаузального перехода прогестагены добавляют в циклическом режиме во вторую фазу менструального цикла;
• в фазе менопаузального перехода прогестагены добавляют в циклическом режиме с 5 по 25 день менструального цикла

• У большинства женщин (не менее чем у 90%) в перименопаузальном периоде нарушения цикла связаны с

• гормональной недостаточностью яичников;
• гормонопродуцирующими опухолями яичников;
• доброкачественными заболеваниями матки (полипами эндометрия, миомой матки, аденомиозом);
• онкогинекологической патологией (атипической гиперплазией эндометрия, раком эндометрия и шейки матки, трофобластической болезнью

• У женщин с дисфункциональным маточным кровотечением с признаками гиперандрогенемии показано определение уровня

• 17-оксипрогестерона;
• дегидроэпиандростерона-сульфата;
• пролактина;
• тестостерона

• Факторы риска рака эндометрия

• алиментарные;
• возраст;
• репродуктивные;
• эндокринные и обменные нарушения

• Цель заместительной гормонотерапии в климактерии состоит в

• восстановлении физиологических уровней эстрадиола (Е2);
• коррекции эстроген-дефицитных состояний, обусловленных возрастным «выключением» яичников;
• коррекции эстроген-дефицитных состояний, обусловленных хирургическим «выключением» яичников;
• профилактике и терапии климактерических симптомов

• Эстрадиол-17В является наиболее важным эстрогеном и синтезируется в

• жировой ткани;
• мозге;
• молочных железах;
• эндометрии