Лапароскопические и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в диагностике и лечении основных ургентных заболеваний органов брюшной полости

• Анестезиологическое пособие должно подбираться индивидуально к каждому больному в зависимости от:

• Выраженности сопутствующей патологии;
• Задач предстоящей диагностической лапароскопии с учетом возможного оперативного вмешательства;
• Клинико-инструментальной картины;
• Оснащенности операционной лапароскопическим инструментарием;
• От времени суток;
• Состава операционной бригады;
• Стоимости наркоза

• В каком году впервые была выполнена вентроскопия Дмитрием Оскаровичем Оттом?

• 1897 год;
• 1901 год;
• 1934 год;
• 1976 год

• Внутрибрюшные осложнения лапароскопической аппендэктомии

• Интраабдоминальный абсцесс;
• Интраабдоминальный инфильтрат;
• Острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость;
• Послеоперационный перитонит;
• Флегмона забрюшинного пространства;
• ампутация основания культи ЧО при наложении лигатуры на  инфильтрированное основание червеобразного отростка;
• кровотечение из аппендикулярной артерии;
• повреждение магистральных сосудов (аорта, подвздошные сосуды);
• повреждение полого органа (кишка, мочеточник и т.д.);
• соскальзывание лигатуры с культи отростка

• Где располагаются точки Калька при лапароскопическом доступе?

• В левом подреберье на 3 см ниже реберной дуги по передне-подмышечной линии;
• В правом подреберье на 3 см ниже руберной дуги по среднеключичной линии;
• На 1 см выше и ниже пупочного кольца;
• На 5 см выше и ниже пупка и на 2 см латеральнее срединной линии;
• Расположены на 3 см выше пупка и ниже пупка и на 0,5 см слева и справа от срединной линии

• Задачи УЗИ органов брюшной полости при ОСТКН

• Оценить висцеропариетальные сращения и найти акустические «окна» для возможного лапароскопического доступа;
• Оценить состояние органов малого таза;
• Оценить состояние органов панкреато-билиарной зоны;
• Установить диагноз ОСТКН и выявить возможную форму непроходимости, выраженность и уровень кишечной непроходимости

• Какие варианты лапароскопического доступа Вы знаете?

• «Открытая» лапароскопия;
• Видеотроакары, типа Visiport (Auto Suture);
• Минилапароскопия;
• Пневмоперитонеум по дренажам с введением троакара;
• Прямое введение троакара без пневмоперитонеума;
• Установка троакара по безопасному проводнику

• Какие возможны осложнения при лапароскопическом лечении ОСТКН?

• некроз кишки в зоне странгуляционной борозды;
• неразрешенная ОСТКН;
• острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость;
• острая язва тонкой кишки с перфорацией, абсцессом и разлитым фибринозно-гнойным перитонитом;
• паралитическая кишечная непроходимость;
• перфорация кишки инструментом при выделении из спаек;
• посткоагуляционный некроз кишки

• Какие известны противопоказания для лапароскопического лечения распространенных перитонитов?

• Крайне тяжелое состояние пациента с декомпенсацией функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем, глубокими изменениями гомеостаза;
• Наличие язвенной болезни луковицы 12-ти перстной кишки в активной фазе;
• Ожирение 2-4 ст;
• Очевидная невозможность адекватной лапароскопической санации брюшной полости (поздняя стадия разлитого перитонита, подозрение на выраженный спаечный процесс в брюшной полости);
• Очевидная невозможность ликвидации источника перитонита под контролем лапароскопа или из малого хирургического доступа

• Какие инструментальные методы диагностики обычно применяются в неотложной хирургии городской больницы?

• Видеокапсульная эндоскопия;
• Интестиноскопия;
• Колоноскопия;
• Лапароскопия;
• Радиоизотопные методы исследования;
• Рентгенологический;
• Ультразвуковой;
• Эзофагогастродуоденоскопия

• Какие инструменты используются для отведения и фиксации органов при выполнении лапароскопических операций

• иглы для наложения пневмоперитонеума;
• инструменты для ушивания троакарных отверстий;
• манипуляторы (крючки-электроды, диссекторы, ножницы, зажимы);
• ретракторы;
• троакары с фиксаторами и переходниками

• Какие методы диагностики перфоративной язвы луковицы 12-ти перстной кишки используются на основании лечебно-диагностического алгоритма?

• КТ или МРТ;
• интестиноскопия;
• клинический;
• лабораторный;
• лапароскопический;
• рентгенологический, в объеме исследования на свободный газ;
• ультразвуковой;
• эндоскопический, в объеме эзофагогастродуоденоскопии

• Какие противопоказания к лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы луковицы 12-ти перстной кишки Вы выявляете по данным эзофагогастродуоденоскопии?

• Большая язва луковицы до 3 см, занимающая практически все стенки луковицы с признаками пенетрации;
• Вторая язва луковицы с активным струйным кровотечением и невозможностью выполнения адекватного эндоскопического гемостаза;
• Выраженный эрозивный гастрит;
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с недостаточностью кардии с желудочно-эзофагеальным рефлюксом;
• Декомпенсированный стеноз луковицы 12 –ти перстной кишки;
• Подслизистое образование в теле желудка размерами до 4х5 см без признаков кровотечения

• Какие способы воздействия на ткани используются для рассечения спаек (адгезиоэнтеролизис) при ОСТКН в неотложной хирургии?

• биполярная диатермокоагуляция;
• гидропрепаровка с последующим расскечением;
• клипирование с последующим иссечением;
• лазерное рассечение;
• лигирование с последующим иссечением;
• механическое рассечение спаек ножницами;
• монополярная диатермокоагуляция;
• ультразвуковые ножницы и их аналоги;
• фотодинамическое воздействие

• Какое острое заболевание органов брюшной полости очень редко диагностируется на предоперационнном этапе?

• Острая кишечная непроходимость;
• Острый панкреатит;
• Острый холецистит;
• Перекрут и некроз сальниковых отростков толстой кишки;
• Ущемленная паховая грыжа

• Какое явление в медицине называют «Второй Французской революцией»

• Использование видеолапароскопических технологий в абдоминальной хирургии;
• Открытие Хеликобактер Пилори (Helicobacter pylori);
• Появление видеокапсульной эндоскопии в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• Появление прижизненной микроскопии в диагностике заболеваний слизистой желудочно-кишечного тракта

• Какой метод анестезии широко использовался на этапе внедрения лапароскопии в начале 1990 –х годов?

• внутривенная многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ;
• внутривенная многокомпонентная общая анестезия со спонтанным дыханием;
• местная анестезия;
• перидуральная анестезия в сочетании с внутривенной амнезией

• Какой метод анестезии широко используется на современном этапе использования лапароскопических технологий?

• внутривенная многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ;
• внутривенная многокомпонентная общая анестезия со спонтанным дыханием;
• местная анестезия;
• перидуральная анестезия в сочетании с внутривенной амнезией

• Какой наиболее безопасный инструмент используется для создания пневмоперитонеума для выполнения лапароскопии?

• Игла Вереша;
• Скорняжная игла;
• Троакар 10 мм;
• Троакар 3 мм;
• Троакар 5 мм

• Какой основной недостаток большинства операций в традиционной хирургии устранило внедрение лапароскопических технологий в клиническую практику?

• Высокую стоимость традиционных операций;
• Длительность традиционных операций;
• Несоответствие между травматичным, продолжительным доступом к объекту операции и минимальным временем вмешательства на самом органе;
• Сложности подготовки специалистов к традиционным операциям

• Классификация лапароскопических вмешательств при распространенном перитоните в зависимости от способа ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости

• «Чистое» лапароскопическое вмешательство: Лапароскопическая аппендэктомия + Лапароскопическая санация;
• Ликвидация источника перитонита из локального хирургического доступа + лапароскопическая санация;
• Традиционная ликвидация источника перитонита и санация брюшной полости из срединного доступа + повторная программированная санация

• Комплексная клинико-инструментальная диагностика при ОСТКН в городской больнице скорой помощи

• Видеокапсульная эндоскопия;
• Интестиноскопия;
• КТ, МРТ;
• Клинический метод;
• Колоноскопия;
• Лабораторный;
• Лапароскопия;
• Рентген-эндоваскулярная диагностика;
• Рентгенологический;
• Ультразвуковой;
• Эзофагогастродуоденоскопия

• Кто в 1910 году впервые ввел термин лапароскопия и торакоскопия?

• Jacobeus G.H;
• Kelling;
• Г.Мондор;
• Курт Земм;
• Отт Д.О

• Кто впервые выполнил видеолапароскопическую холецистэктомию у человека

• Галлингер Ю.И.;
• Курт Земм;
• Луцевич О.Э.;
• Моуел и Катхода;
• Филипп Муре

• Лечебная тактика у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в приемном отделении

• Проведение консервативной терапии до 10 – 12 часов с последующим решением вопроса о лечебной тактике;
• Срочная лапароскопия у больных с «простой» формой непроходимости через 10 – 12 часов от начала консервативной терапии при её неэффективности;
• Экстренная лапароскопия у больных с целью проведения дифференциального диагноза ОСТКН и другими острыми заболеваниями органов брюшной полости;
• Экстренная лапароскопия через 1 – 3 часа у больных со странгуляционной формой непроходимости;
• Экстренное выполнение диагностической лапароскопии

• Местные ограничения в брюшной полости для выполнения лапароскопической аппендэктомии

• Диффузный спаечный процесс в брюшной полости;
• Местный перитонит;
• Наличие нарушенной трубной беременности без выраженной кровопотери;
• Периаппендикулярный абсцесс с выраженными воспалительными изменениями прилежащих органов;
• Плотный аппендикулярный инфильтрат;
• При перфорации в области основания отростка, что требует традиционного ушивания культи или применения сшивающего аппарата;
• Разлитой перитонит с выраженным расширением петель тонкой кишки, требующих декомпрессии тонкой кишки на всем протяжении; с выраженными наложениями трудноудалимых пленок фибрина на большой поверхности органов брюшной полости; с формированием множественных межкишечных абсцессов;
• Тифлит с выраженной инфильтрацией основания червеобразного отростка

• Методика видеолапароскопической санации и её этапы:

• I этап: ревизия брюшной полости;
• II этап: ликвидация источника перитонита;
• III этап: промывание брюшной полости и ее дренирование;
• IV этап: повторная видеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости;
• V этап: Ушивание передней брюшной стенке

• На какие вопросы необходимо ответить в лечебно-диагностическом алгоритме при распространенном аппендикулярном перитоните?

• Возможна ли диагностическая лапароскопия?
• Возможна ли лапароскопическая аппендэктомия?
• Возможна ли лапароскопическая санация?
• Возможно ли взять посев из брюшной полости?
• Возможно ли выполнение сочетанной лапароскопической операции?

• На что нужно ориентироваться и учитывать при выборе точек для лапароскопического доступа?

• данные рентгеновского и ультразвукового методов исследования;
• конституциональные особенности пациента;
• оценка изменений нормальной анатомии органов брюшной полости на фоне прогрессирования основного заболевания;
• оценка расположения, размеров, формы и изменений послеоперационных рубцов;
• полноценного обследования брюшной полости перед операцией (аускультация, перкуссия, пальпация) с учетом анатомии паренхиматозных органов и крупных сосудов;
• сроки беременности и расположение матки;
• тщательный анализ предыдущих операций, который позволяет сделать предварительный прогноз о локализации и характере спаечного процесса

• Назовите осложнения, развитие которых возможно при лапароскопическом ушивании перфоративной язвы луковицы 12-ти перстной кишки

• Повреждение печени;
• Послеоперационный стеноз луковицы 12-ти перстной кишки;
• Потеря иглы в брюшной полости;
• Появление гиперпластического полипа в луковице 12-ти перстной кишки;
• Продолжение прогрессирования течения распространенного гнойного перитонита;
• Прорезывание швов во время ушивания язвы;
• Рецидив рака желудка;
• Рубцовый стеноз антрального отдела желудка

• Осложнения лапароскопического доступа

• Некроз тотальный тонкой кишки;
• Нижнедолевая пневмония;
• Ожог передней брюшной стенки;
• Перфорация крупных сосудов;
• Перфорация тонкой кишки;
• Подкожная эмфизема

• Основные положения хирургии гнойного перитонита были сформулированы на XVI съезде российских хирургов в 1924 году и заключались в следующем:

• антибиотикотерапия;
• дренирование брюшной полости;
• ликвидация источника перитонита;
• ранняя госпитализация;
• ранняя операция;
• тщательное освобождение брюшной полости от экссудата

• Патофизиологические последствия напряженного пневмоперитонеума:

• Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полости;
• Перераспределение массы тела больного;
• Повышение внутричерепного давления;
• Сдавление легких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной емкости, увеличением мертвого пространства и исходом в гиперкапнию;
• Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в ее бассейне;
• Снижение сердечного выброса и сердечного индекса

• Пациенты, которым следует отдавать предпочтение в выполнении лапароскопической аппендэктомии:

• Женщины репродуктивного возраста, у которых клинически сложно провести дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и острой гинекологической патологией;
• Пациенты с выраженным подкожным жировым слоем   передней брюшной стенки;
• Пациенты с распространенным многодневным перитонитом;
• Пациенты с сопутствующим сахарным диабетом,   увеличивающим риск развития гнойных осложнений;
• Пациенты, у которых невозможно исключить острый аппендицит даже при динамическом наблюдении  Пациенты, желающие выполнения лапароскопической аппендэктомии по косметическим соображениям;
• Перенесенные операции на брюшной полости

• Подготовка больного к лапароскопическому вмешательству должна осуществляться по всем правилам подготовки хирургического больного:

• бритье передней брюшной  стенки;
• зондирования желудка;
• катетеризации мочевого пузыря;
• очистительной клизмы;
• премедикация

• Показания для повторной программированной видеолапароскопической санации

• Данные визуальной оценки брюшной полости ( выраженная   воспалительная реакция со стороны брюшины, распространенные висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные фибринозные сращения);
• Отек, гиперемия и наложения фибрина в области устранения источника перитонита;
• Показатели индекса МАНГЕЙМА ( более 20 баллов );
• Тотальное расширение петель тонкой кишки более 3-4 см;
• Характеристика бактериальной обсемененности экссудата (уровень выше 104 КОЕ/мл

• Правила ушивания перфоративной язвы луковицы 12-ти перстной кишки

• Можно наложить восьмиобразный шов отступя от перфорационного отверстия 5-7 мм и дополнительно укрыть зону ушивания прядью большого сальника с учетом данным лапароскопии;
• Наложить 2-х рядный узловой шов с учетом данных размеров перфорации при лапароскопической ревизии;
• Перфорационное отверстие можно прошить сшивающим аппаратом и укрыть прядью большого сальника;
• Перфорационное отверстие необходимо ушивать с учетом сопоставления размеров язвы, размеров перфорации и ее локализации по данным ЭГДС и характеристик перфорации по данным лапароскопической ревизии – учитывая «Правило Айсберга». Ушивать необходимо не только перфорационное отверстие, а саму язву с прошиванием через здоровые ткани, отступя от краев язвы 5 мм

• При каких острых хирургических заболеваниях наиболее часто используются лечебные лапароскопические вмешательства?

• Острая обтурационная тонкокишечная непроходимость;
• Острая спаечная тонкокишечная непроходимость;
• Острый аппендицит;
• Острый мезентериальный тромбоз;
• Острый холецистит;
• Перекрут и некроз сальниковых отростков толстой кишки;
• Перфоративная язва луковицы 12-ти перстной кишки;
• Ущемленные грыжи

• Способы мобилизации червеобразного отростка путем обработки брыжейки отростка

• В сложных ситуациях возможно сочетание методов обработки брыжейки червеобразного отростка;
• Клипирование аппендикулярной артерии титановыми клипсами;
• Коагуляция брыжейки отростка до основания с помощью монополярной коагуляции диссектором или крючком-электродом;
• Коагуляция брыжейки при помощи биполярной коагуляции с последующим рассечением ножницами в зоне коагулированных тканей;
• Перевязка брыжейки лигатурой проведенной через сформированное окно в области основания отростка;
• Пересечение брыжейки при помощи различных вариантов ультразвуковых деструкторов Sono Surg (Olympus) и т.д.;
• Применение сшивающего аппарата Endo GIA- 3

• Способы формирования культи червеобразного отростка

• Аппаратный способ обработки культи отростка;
• Клипирование культи титановыми клипсами;
• Лигатурный способ;
• Обработка основания моно- или би-полярной коагуляцией;
• Погружение культи в купол слепой кишки наложением интракорпорального кисетного и Z-образного шва (как при традиционной аппендэктомии);
• Смешанный способ лигатура и клипса

• Укажите показания для выполнения диагностической лапароскопии

• Дифференциальная диагностика различных, острых хирургических и гинекологических заболеваний;
• При перитоните с целью выявления его источника и выбора метода оперативного лечения;
• С целью выбора объема и метода оперативного лечения при клинико-инструментальной картине острой хирургической или гинекологической патологии (например, лапароскопическая или традиционная аппендэктомия);
• Тупая или острая травма брюшной полости для диагностики характера и распространенности повреждений