Лечение острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (по утвержденным клиническим рекомендациям)

• В случаях сдавления спинного мозга рекомендована

• внешняя фиксация сроком на 3-6 месяцев;
• внешняя фиксация сроком на 9-12 месяцев;
• декомпрессивная ламинэктомия и задний окципитоспондилодез;
• декомпрессивная ламинэктомия и передний окципитоспондилодез

• Вправление передних чреззубовидных и чрезсвязочных и задних чреззубовидных вывихов атланта в остром периоде травмы рекомендуется осуществлять одним из данных способов

• при помощи шины Ванкевича;
• путем открытого (хирургического) вправления;
• путем скелетного вытяжения;
• с помощью аппарата Илизарова

• Выполнение наружной фиксации при переломах позвонка С2 рекомендовано в случае:

• изолированных переломов тела позвонка без смещения отломков;
• смещения не более чем двух отломков;
• смещения не более чем одного отломка;
• смещения не более чем трех отломков

• Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на травму позвоночника рекомендуется

• зафиксировать только шейный отдел;
• использовать жесткий головодержатель;
• не фиксировать голову;
• уложить больного на носилки, подложив под шею мягкий валик

• Лечение метилпреднизолоном (5,4мг/кг/час) в течение первых 24 часов оставлено на усмотрение врача в связи с высокой степенью риска возникновения побочных эффектов

• желудочно-кишечного кровотечения;
• инфаркта миокарда;
• инфаркта почки;
• панкреатита

• Манипуляции, необходимые после наложения скелетного вытяжения за теменные бугры у больных с вывихами шейных позвонков на уровне С3-С7

• коррекция весовой тяги;
• коррекция положения головы;
• постоянный контроль дыхательных и гемодинамических характеристик;
• рентгенконтроль

• Наиболее эффективный способ иммобилизации пациента на догоспитальном этапе

• использование жесткого щита под спиной;
• использование комбинации жесткого головодержателя;
• использование комбинации жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями;
• пристегиванием пациента ремнями к носилкам

• Основные задачи хирургического лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой

• восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях;
• выполнение симультанных плановых оперативных вмешательств;
• ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала;
• фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней активизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома

• Показания к экстренному хирургическому лечению

• гипералгическая и паралитические формы компрессии корешков спинномозговых нервов;
• ликворея;
• наличие инородных тел в позвоночнике или непосредственной близости;
• нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющие угрозу смещения позвонков или их отломков и вторичного сдавления спинного мозга;
• острая боль в области травмы

• Показания к экстренному хирургическому лечению

• деформация позвоночного канала рентгенпозитивными или рентгеннегативными компрессирующими субстратами;
• изолированная гематомиелия в сочетании с блоком ликворных путей;
• клинико-ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга;
• появление и/или нарастание неврологической спинальной симптоматики;
• с диагностической целью

• После вправления передних чреззубовидных и чрезсвязочных и задних чреззубовидных вывихов атланта рекомендуется проводить фиксацию на протяжении

• 1-2 месяцев;
• 10-12 месяцев;
• 14-16 месяцев;
• 6-8 месяцев

• При вывихе С2 позвонка с разрывом диска рекомендуется

• дискэктомию С2-3;
• передний спондилодез;
• производить открытую репозицию С2 позвонка;
• скелетное вытяжение

• При вывихе шейных позвонков на уровне С3-С7 лечение длительным вытяжением в постели

• противопоказано;
• рекомендуется в случае, когда более современные методы лечения недоступны;
• рекомендуется при отсутствии в просвете позвоночного канала травматической грыжи диска;
• рекомендуется при тяжелом состоянии больного

• При лечении пациентов с повреждением спинного мозга при отсутствии костной травмы рекомендуется

• выполнение физических упражнений для укрепления мышечного каркаса через 4 недели;
• наружная иммобилизация позвоночника до подтверждения стабильности повреждения путем выполнения функциональных проб под контролем врача;
• неполная иммобилизация позвоночника;
• постепенная активизация больного через 2 недели после травмы

• При лечении стабильных повреждений позвоночника и спинного мозга на грудном и поясничном уровнях без неврологического дефицита рекомендуется

• КТ контроль через 3, 6 и 12 месяцев для исключения нарастания кифотической деформации и поздней компрессии спинного мозга;
• МРТ контроль через 3, 6 и 12 месяцев для исключения нарастания кифотической деформации и поздней компрессии спинного мозга;
• постельный режим сроком на 2-4 недели;
• тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 месяца

• При определении очередности хирургического вмешательства на разных уровнях рекомендовано руководствоваться следующими приоритетами

• в первую очередь хирургическому вмешательству подвергают уровень неосложненной травмы, далее – уровень нестабильного и/или осложненного повреждения;
• в первую очередь хирургическому вмешательству подвергают уровень осложненной травмы, далее – уровень нестабильного и/или неосложненного повреждения;
• при прочих равных условиях первым следует оперировать краниальный уровень;
• при прочих равных условиях первым следует оперировать поясничный уровень

• При переломе зубовидного отростка (типы 2, 3) пациентам моложе 50 лет рекомендовано

• выполнение хирургического лечения;
• жесткая наружная иммобилизация сроком от 1 до 2 месяцев;
• жесткая наружная иммобилизация сроком от 3 до 6 месяцев;
• жесткая наружная иммобилизация сроком от 9 до 12 месяцев

• При переломе зубовидного отростка (типы 2, 3) пациентам старше 50 лет рекомендовано

• выполнение хирургического лечения;
• жесткая наружная иммобилизация сроком от 1 до 2 месяцев;
• жесткая наружная иммобилизация сроком от 3 до 6 месяцев;
• жесткая наружная иммобилизация сроком от 9 до 12 месяцев

• При повреждении позвоночной артерии без клинических проявлений рекомендуется

• 2-х месячное клиническое наблюдение за пациентами;
• 3-х месячное клиническое наблюдение за пациентами;
• 3-х недельное клиническое наблюдение за пациентами;
• недельное клиническое наблюдение за пациентами

• При повреждении позвоночной артерии с клинической картиной ишемического инсульта в бассейне задней мозговой артерии рекомендуется

• внутривенное введение антиагрегантов;
• внутривенное введение антикоагулянтов;
• искусственное создание и поддержание гипертонии;
• искусственное создание и поддержание гипотонии

• При подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника рекомендуется транспортировать больного

• на жестких носилках;
• на кресле;
• на носилках с подкладыванием мягких валиков под поясничный отдел;
• своим ходом

• При сочетании перелома С1 позвонка с переломом С2 позвонка 2 типа с атланто-зубовидным интервалом 5 мм и более; перелома С1 позвонка в сочетании с переломом С2 позвонка по типу «перелома палача» с угловым смещением в сегменте С2-3 11° и более рекомендован один из вариантов хирургического лечения

• вертебропластика с введением костного цемента;
• комбинированный передний и задний спондилодезы;
• окципитоцервикальный спондилодез;
• открытая передняя репозиция С2 позвонка, передний спондилодез С2-3 аутокостью или аллокостью, возможно кейджем с дополнительной фиксацией пластиной или без неё в комбинации с Гало-аппаратом или наружной фиксацией в послеоперационном периоде

• Противопоказанием к хирургическому лечению острой ПСМТ не является

• геморрагический шок;
• огнестрельное повреждение спинного мозга на уровне С1-С4 с клинической картиной полного функционального перерыва спинного мозга;
• осложненный характер травмы с повреждением твердой мозговой оболочки;
• тромбоэмболия легочной артерии

• Противопоказанием к экстренному хирургическому лечению ПСМТ является

• ликворея;
• наличие инородных тел в позвоночнике или непосредственной близости;
• нестабильное повреждение позвоночных двигательных сегментов, представляющее угрозу смещения позвонков или их отломков;
• травматический шок с нестабильностью гемодинамики

• Противопоказания к хирургическому лечению острой позвоночно-спинномозговой травмы

• жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей;
• огнестрельное или минно-взрывное повреждение спинного мозга на уровне С1 – С4 сегментов с клинической картиной полного функционального перерыва спинного мозга;
• поражение спинного мозга на уровне Т11-12/L1-2;
• тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией и/или печеночной недостаточностью

• Противопоказания к хирургическому лечению острой позвоночно-спинномозговой травмы

• наличие онкологического процесса;
• сопутствующие повреждения внутренних органов;
• травматический или геморрагический шок с нестабильностью гемодинамики;
• тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением уровня бодрствования по шкале комы Глазго менее 10 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому

• Тактика лечения больных с колото-резанными, огнестрельными и минно-взрывными ранениями позвоночника включает в себя

• восстановление просвета позвоночного канала и целостности ТМО;
• менингомиелорадикулолиз;
• орошение раны антибиотиками резерва;
• стабилизация позвоночника при нестабильном его повреждении;
• удаление инородных тел и взятие посевов из раны и инородных тел на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

• Тактика лечения больных с колото-резанными, огнестрельными и минно-взрывными ранениями позвоночника включает в себя следующие пункты

• антибактериальная терапия начинается только по результатам посевов;
• при загрязнении раны и возможной ликворее – устанавливают дренаж на пассивный отток через контраппертуру;
• при повреждении ТМО устанавливают поясничный дренаж в послеоперационном периоде до 2-5 суток (в зависимости от воспалительной реакции);
• рекомендовано назначение ГБО, ЛФК, массажа с первых суток с момента операции;
• с первых минут после госпитализации назначают антибактериальную терапию широкого спектра в комбинации с профилактикой анаэробной инфекции

• У больных с вывихом шейных позвонков С3-С7 после вправления вывиха и стабилизации состояния

• оперативное лечение не показано;
• рекомендовано вытяжение шейного отдела при помощи гало-аппарата;
• рекомендовано ношение шейного корсета в течение 6 месяцев;
• рекомендуется выполнить операцию: удаление разорванного диска, передний спондилодез аутокостью и титановой шейной пластиной

• У всех пациентов с травмой позвоночника, находящихся в отделении реанимации или интенсивной терапии рекомендуется постоянное мониторирование

• дыхательной деятельности;
• сердечной деятельности;
• функционального состояния желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы;
• чувствительности

• Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения

• возраст старше 51 года;
• наличие онкологических заболеваний;
• повреждение шейного отдела спинного мозга по шкале ASIA тип А;
• тяжесть сочетанной травмы по ISS>50 баллов

• Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения

• возраст моложе 50 лет;
• время от момента травмы до операции менее 31 ч. (при ISS>37 баллов);
• нестабильные переломы 3 и более позвонков;
• нестабильные переломы на двух и более уровнях

• Хирургическое лечение у пациентов с переломами зубовидного отростка 2, 3 типов рекомендуется при

• невозможности достичь и удержать репозицию путем наружной иммобилизации;
• раздроблении зубовидного отростка (Тип 2А);
• смещении зубовидного отростка более, чем на 2 мм;
• смещении зубовидного отростка более, чем на 5 мм