Меланома кожи и слизистых оболочек (по утвержденным клиническим рекомендациям)

• Адъювантная дистанционная лучевая терапия проводится в следующих режимах

• 50-66 Гр за 25-33 фракций за 3-4 недели;
• 48Гр за 20 фракций за 4 недели;
• 50-66 Гр за 25-33 фракций за 5-7 недель;
• 48Гр за 20 фракций за 6 недель

• В 2016 году стандартизованный показатель смертности от меланомы кожи в России составил

• 3,0 на 1000000 населения;
• 2,0 на 10000 населения;
• 1,5 на 100000 населения;
• 2,5 на 100 населения

• В настоящее время при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие хирургические отступы при радикальном иссечении первичной опухоли

• 1,0 см при толщине опухоли по Бреслоу ?2 мм;
• 2,0 см при толщине опухоли > 2 мм;
• ,5 см для меланомы in situ;
• 1,5 см при толщине опухоли > 2 мм

• Выбор хирургического отступа при радикальном иссечении опухоли формируется на основании

• толщины опухоли;
• злокачественности опухоли;
• площади распространения опухоли;
• вовлечения регионарных лимфатических узлов

• Дерматоскоп обычно состоит из

• лупы (? 10);
• непрозрачной пластины;
• жидкой среды между инструментом и кожей;
• неполяризованного источника света

• Для меланомы кожи головы и шеи, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой), регионарными лимфатическими узлами следует считать ипсилатеральные

• шейные лимфатические узлы;
• подключичные лимфатические узлы;
• околоушные лимфатические узлы;
• подчелюстные лимфатические узлы

• Если эксцизионная биопсия не проводится из-за очевидности диагноза, отступы от видимых краев опухоли не рекомендуется расширять более чем на

• 1 см;
• 3 см;
• 2 см;
• 4 см

• Злокачественными меланоцитарными новообразованиями кожи являются

• узловая меланома;
• менингеальная меланоцитома;
• злокачественное лентиго;
• веретеноклеточная меланома

• К меланомаспецифическим маркерам относятся

• S10;
• Melan A;
• SOX-10;
• Тирозиназа

• К предзлокачественным изменениям, согласно международной гистологической классификации меланоцитарных опухолей кожи, не относятся

• предраковый меланоз;
• эпителиоидноклеточный невус;
• менингеальная меланоцитома;
• гигантский пигментный невус

• К факторам высокого риска регионарного рецидива относят

• поражение 1 и более околоушного лимфатического узла;
• поражение 2 и более паховобедренных лимфатических узлов (или при их размерах более 2 см);
• прорастание метастаза за пределы капсулы лимфатического узла;
• поражение 2 и более шейных или подмышечных лимфатических узлов (или при размерах лимфатического узла более 3 см

• К факторам риска меланомы кожи относятся

• воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В;
• интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета в детстве;
• воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа С;
• воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа А

• Клиническая картина поверхностно-распространяющейся меланомы кожи лучше всего описывается классической аббревиатурой

• ABC;
• ABCDE;
• ABCD;
• ABDE

• Клиническая картина поверхностно-распространяющейся меланомы кожи лучше всего описывается классической аббревиатурой ABCDE, где

• B (border) — границы меланомы кожи имеют неравномерный характер;
• А (asymmetry) — поверхностнораспространяющая меланома кожи имеет вид пигментного пятна, характеризующегося асимметрией;
• С (color) — для поверхностно-распространяющейся меланомы кожи характерна яркая окраска;
• D (diameter) — размеры поверхностнораспространяющейся меланомы кожи чаще всего превышают 0,5 см

• Компьютерную томографию органов грудной полости допускается заменить на рентгенографию органов грудной полости, а компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастом – на ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть проведен в течение

• 8 недель после установки диагноза;
• 4 недель после установки диагноза;
• 6 недель после установки диагноза;
• 2 недель после установки диагноза

• Меланома кожи – это

• доброкачественная опухоль мезенхимального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи;
• злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи;
• доброкачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи;
• злокачественная опухоль мезенхимального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи

• Меланоциты в норме представлены в различных органах, включая

• мозговые оболочки;
• слизистые оболочки желудочнокишечного тракта;
• слизистые оболочки дыхательных путей;
• слизистые оболочки половых путей

• Метастазы меланомы кожи без выявленного первичного очага в периферические лимфоузлы одного региона следует стадировать как

• III стадию;
• IV стадию;
• I стадию;
• II стадию

• Механизмы канцерогенеза при меланоме кожи

• ультрафиолетовое излучение инактивирует белок-супрессор опухолей p16INK4A;
• нарушается клеточная адгезия, что, позволяет клеткам меланомы отсоединяться от соседних кератиноцитов, тем самым способствуя инвазивному фенотипу;
• ультрафиолетовое излучение уменьшает экспрессию E и P-кадгерина как на нормальных, так и на злокачественных меланоцитах;
• снижается передача сигналов B-катенина, что способствует появлению злокачественного фенотипа у меланоцитов

• Модифицированные варианты резекции при хирургическом лечении меланомы кожи с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи

• ушной раковины;
• пальцев;
• вульвы;
• века

• Не рекомендуется проводить адъювантную терапию больным меланомой кожи

• у которых риски, связанные с развитием нежелательных явлений на фоне применения адъювантной терапии, перевешивают ожидаемую пользу;
• имеющим низкий риск прогрессирования заболевания (IA, IB, IIA стадии);
• с высоким и промежуточным риском прогрессирования после радикального хирургического лечения;
• благоприятного прогноза

• Основной метод радикального лечения больных меланомой кожи 0-III стадии

• лучевая терапия;
• таргетная терапия;
• хирургическое лечение;
• химиотерапия

• Первично-множественные синхронные опухоли (меланомы и немеланомные опухоли кожи) могут быть обнаружены у

• 1-5% больных;
• 15-20% больных;
• 5-10% больных;
• 10-15% больных

• План обследования в зависимости от результатов биопсии пигментного новообразования кожи и клинического осмотра при IIA стадии заболевания включает в себя

• лабораторную диагностику;
• физикальный осмотр;
• лучевую диагностику;
• УЗИ регионарных лимфатических узлов

• Поскольку имеются сведения о радиосенсибилизирующем эффекте BRAF и МЕК ингибиторов и случаях выраженной висцеральной токсичности при их одновременном применении с лучевой терапией, рекомендуется прервать прием ингибиторов BRAF/MEK

• не менее чем за 2 дня до начала лучевой терапии;
• как минимум за 1 день до начала стереотаксической радиохирургии;
• возобновить не ранее чем через 3 дня после окончания фракционированной лучевой терапии;
• возобновить через 1 день после завершения стереотаксической радиохирургии

• Правило ABCDE не применимо для

• веретеноклеточной меланомы;
• узловой меланомы;
• лентигинозной меланомы слизистых оболочек;
• амеланотической меланомы

• При IV стадии меланомы кожи план обследования включает в себя

• лучевую диагностику;
• биопсию сторожевого лимфоузла;
• УЗИ регионарных лимфатических узлов;
• МРТ головного мозга с внутривенным контрастом

• При лечении больных меланомой кожи резектабельной III стадии рекомендуется

• сначала провести аъювантную химиотерапию;
• выполнять регионарную лимфаденэктомию всем пациентам;
• выполнить адекватное иссечение первичной опухоли;
• предлагать пациентам после радикальной лимфаденэктомии при отсутствии противопоказаний адъювантную лекарственную терапию

• При медленно прогрессирующей метастатической и/или местнораспространенной меланоме у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 6 месяцев, после прогрессирования болезни на фоне стандартной терапии или в случае ее непереносимости, при отсутствии противопоказаний, независимо от статуса мутации BRAF, рекомендуется использование препарата

• ниволумаб;
• ипилимумаб;
• пембролизумаб;
• вемурафениб

• При проведении терапии ингибиторами BRAF или комбинацией ингибиторов BRAF и МЕК оценку эффекта лечения рекомендовано проводить

• каждые 3-4 недели;
• каждые 12 недель;
• каждые 8-10 недель;
• каждые 5-7 недель

• При симптомных метастазах в костях с обезболивающей целью рекомендуется проведение паллиативной лучевой терапии в следующих режимах

• 30Гр за 10 фракций за 2 недели;
• 30Гр за 10 фракций за 3 недели;
• 20-24 Гр за 5-6 фракций за 3-4 недели;
• 20-24 Гр за 5-6 фракций за 1-2 недели

• Разрешающая способность современных приборов для оптической когерентной томографии составляет менее

• 30 микрон;
• 50 микрон;
• 10 микрон;
• 100 микрон

• Режим применения блокатора рецептора CTLA4 ипилимумаба при метастатической и нерезектабельной меланоме кожи

• 1 раз в 21 день;
• 3 мг/кг массы тела;
• в/в капельно 60 мин;
• 1 раз в 14 дней

• Режим применения иматиниба при меланоме кожи

• 200 мг 2 р/сут;
• внутрь;
• 400 мг 2 р/сут;
• внутривенно капельно

• Рекомендовано начинать адъювантную иммунотерапию в сроки не позже

• 5 месяцев с момента хирургического лечения после полного заживления послеоперационной раны;
• 6 месяцев с момента хирургического лечения после полного заживления послеоперационной раны;
• 3 месяцев с момента хирургического лечения после полного заживления послеоперационной раны;
• 4 месяцев с момента хирургического лечения после полного заживления послеоперационной раны

• Рекомендуемые режимы адъювантной терапии меланомы кожи при IIB, IIC стадии заболевания

• ниволумаб 3 мг/кг (но не более 240 мг) каждые 2 недели в/в кап *12 месяцев;
• интерферон альфа 2b 3 – 5 млн * 3 р/нед * 12 месяцев;
• дабрафениб 150 мг 2 р/сут внутрь + траметиниб 2 мг 1 р/сут внутрь * 12 месяцев;
• пембролизумаб# 2 мг/кг (но не более 200 мг) в/в * 1 р/21 день * 12 месяцев

• Рекомендуемые режимы адъювантной терапии меланомы кожи при IV стадии заболевания (после удаления всех метастатических узлов

• ниволумаб 3 мг/кг (но не более 240 мг) каждые 2 недели в/в кап *12 месяцев;
• ниволумаб 480мг в/в каждые 4 недели;
• дабрафениб 150 мг 2 р/сут внутрь + траметиниб 2 мг 1 р/сут внутрь * 12 месяцев;
• интерферон альфа 2b 3 – 5 млн * 3 р/нед * 12 месяцев

• Рекомендуется выполнять биопсию сторожевого лимфатического узла при толщине первичной опухоли больше

• 1,2 мм по Бреслоу;
• 1,0 мм по Бреслоу;
• ,8 мм по Бреслоу;
• ,5 мм по Бреслоу

• Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе хирургического лечения использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом

• не более 0,5 см;
• не более 1 см;
• не менее 1 см;
• не менее 0,5 см

• Рекомендуется перевести пациента на терапию модуляторами иммунологического синапса – блокаторами рецептора PD1 или комбинацию блокатора PD1 и CTLA4 с терапии ингибиторами BRAF или комбинацией ингибиторов BRAF и МЕК при

• сохранении удовлетворительного общего состояния пациента (ECOG 0-2) и ожидаемой продолжительности жизни более 2 месяцев;
• появления признаков непереносимости такой терапии;
• наличии признаков прогрессирования заболевания;
• сохранении удовлетворительного общего состояния пациента (ECOG 0-2) и ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяцев

• Сателлитами называют

• метастазы в кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не распространяющиеся за пределы регионарных лимфатических узлов;
• метастазы в кожу или подкожную клетчатку на расстоянии менее 2 см от первичной опухоли;
• опухолевые отсевы или узелки (макро- или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли;
• опухолевые отсевы или узелки (макро- или микроскопические) в пределах 1 см от первичной опухоли

• Согласно международной гистологической классификации меланоцитарных опухолей кожи к доброкачественным меланоцитарным новообразованиям относятся

• лентиго-меланома;
• пигментный невус;
• клеточный голубой невус;
• гигантский пигментный невус

• Транзитные метастазы – это

• опухолевые отсевы или узелки (макро- или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли;
• метастазы в кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, распространяющиеся за пределы регионарных лимфатических узлов;
• метастазы в кожу или подкожную клетчатку на расстоянии менее 2 см от первичной опухоли;
• метастазы в кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не распространяющиеся за пределы регионарных лимфатических узлов

• У больных метастатической и нерезектабельной меланомой кожи с мутацией в гене BRAF с большой опухолевой массой и высокой скоростью прогрессирования заболевания следует отдавать предпочтение комбинации ингибиторов

• анти-PD1 + antiCTLA4;
• анти-PD1 + МЕК;
• BRAF и МЕК;
• BRAF + анти-PD1

• У пациентов с метастатической и нерезектабельной меланомой кожи с мутацией в гене BRAF в первой линии терапии рекомендуется использовать

• либо комбинированное лечение анти-PD1 + BRAF;
• либо монотерапию анти-PD1;
• либо комбинацию ингибиторов BRAF и МЕК;
• либо комбинированное лечение анти-PD1 + antiCTLA4

• У пациентов с мутацией в гене c-Kit в качестве терапии первой линии рекомендована

• либо комбинация анти-CTLA4+анти-PD1;
• либо монотерапия ипилимумабом;
• либо монотерапия иматинибом;
• либо монотерапия анти-PD1

• Учитывая, что проведение иммунотерапии интерфероном — альфа** сопряжено с известными рисками нежелательных явлений, эксперты пришли к выводу, что риск превосходит пользу от назначения интерферона — альфа ** в следующих случаях

• системная красная волчанка;
• псориаз;
• беременность или планируемая беременность;
• тяжелая депрессия

• Факторами риска меланомы кожи являются

• рыжие волосы;
• наличие более 10 обычных приобретенных невусов;
• наличие гигантского или купного врожденного невуса (площадь более 5% от площади тела);
• семейный анамнез меланомы кожи

• Эксцизионная биопсия новообразования кожи – это

• метод получения образца тканей кожи, при котором новообразование удаляется тотально (целиком) без захвата прилежащих здоровых тканей;
• метод получения образца тканей кожи на всю его толщину, при этом латеральные края резекции могут содержать элементы опухоли;
• способ удаления экзофитных и плоских новообразований кожи в плоскости кожи при помощи бритвенного лезвия или скальпеля;
• метод получения образца тканей кожи, при котором новообразование удаляется тотально (целиком) с небольшим (1–3 мм) захватом прилежащих здоровых тканей

• Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей

• с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве;
• наличием более 100 обычных приобретенных невусов;
• с рыжими волосами;
• наличием более 10 диспластических невусов