Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах

• «Золотым стандартом» для наложения акушерских щипцов в русскоязычной литературе являются

• два двойных правила;
• два тройных правила;
• три двойных правила;
• три тройных правила

• В зависимости от высоты стояния головки плода выбирается метод родоразрешения

• при нахождении головки в плоскости выхода малого таза возможно использование как акушерских щипцов, так и вакуум- экстрактора плода;
• при нахождении головки в узкой части малого таза и наличии экстренных показаний – акушерские щипцы;
• при нахождении головки в узкой части малого таза и наличии экстренных показаний – вакуум- экстрактор;
• при нахождении головки в узкой части малого таза – только вакуум- экстрактор

• В настоящее время в Российской Федерации наиболее распространены несколько моделей акушерских щипцов

• акушерские щипцы Симпсона-Феноменова;
• акушерские щипцы для недоношенных;
• щипцы для тазового предлежания;
• щипцы средних размеров Киллянда

• В практике иногда используются и вакуум-экстракторы многоразового применения

• Берда;
• Мальстрема;
• Персианинова;
• Розингема

• Вакуумная экстракция

• абсолютна противопоказана при сроке 34 недели и менее;
• допустима в сроке 34-36 недель при предполагаемой массе плода 2000 г;
• допустима в сроке 34-36 недель при предполагаемой массе плода 2500 г;
• ограничена при сроке беременности менее 36 недель в виду высокого риска внутричерепного кровоизлияния

• Выбор метода родоразрешения в зависимости от высоты стояния головки плода

• головка в широкой части малого таза, при наличии экстренных показаний – кесарево сечение;
• головка в широкой части малого таза, при отсутствии экстренных показаний к родоразрешению — вакуум-экстракция плода;
• головка плода в плоскости входа в малый таз — высокие полостные акушерские щипцы;
• головка плода в плоскости входа в малый таз — показано кесарево сечение

• Градуировка «6 см» на тросике вакуум-экстрактора означает, что головка плода находится в

• плоскости входа в малый таз;
• плоскости выхода из малого таза;
• узкой части полости малого таза;
• широкой части полости малого таза

• Желательно, чтобы медицинский персонал был готов при неудачной попытке влагалищного родоразрешения выполнить кесарево сечение в ближайшие

• 15 минут;
• 30 минут;
• 45 минут;
• 5 минут

• Использование вакуум-экстрактора плода показано при

• асинклитическое вставление головки плода, препятствующее нормальному течению родов;
• запланированное укорочение 2-го периода родов при наличии экстрагенитальной патологии, когда длительные и сильные потуги противопоказаны;
• низкое поперечное стояние стреловидного шва;
• острая гипоксия плода при головке плода находящейся в широкой части полости малого таза

• Использование вакуум-экстрактора плода проводится

• без анестезии;
• под местной анестезий;
• под общей анестезией с интубацией трахеи (при состояниях, угрожающих жизни роженицы);
• под общей внутривенной анестезией (на самостоятельном дыхании

• К оперативному влагалищному родоразрешению при живом плоде относят

• родоразрешение операцией кесарево;
• родоразрешение с помощью акушерских щипцов;
• родоразрешение с помощью вакуум-экстрактора;
• родоразрешение с помощью эпизиотомии

• На тросике вакуум-экстрактора — градуировка в сантиметрах (см), что позволяет оценить высоту стояния головки плода в полости малого таза

• «11 см» — головка плода в широкой части полости малого таза;
• «13 см» — головка плода в плоскости входа в малый таз;
• «6 см» — головка плода в плоскости выхода малого таза;
• «8 см» — головка плода в узкой части полости малого таза

• Наложение акушерских щипцов считается неудачным при следующих ситуациях

• головка плода при каждой тракции не продвигается вперед;
• если не удается произвести родоразрешение наложением щипцов, необходимо провести симфизиотомию;
• плод не рождается после трех тракций при отсутствии его опускания;
• плод не рождается спустя 30 минут от начала операции

• Наложение акушерских щипцов считается неудачным, если плод не рождается спустя

• 10 минут от начала операции;
• 15 минут от начала операции;
• 30 минут от начала операции;
• 5 минут от начала операции

• Направление тракций после наложения акушерских щипцов

• если головка плода находится в полости таза, когда диаметр большого сегмента головки находится между плоскостью узкой части полости малого таза и плоскостью выхода, то тракции направляют книзу;
• при головке плода, находящейся в широкой или узкой частях полости малого таза, тракции осуществляются по направлению кзади;
• при головке плода, находящейся в широкой или узкой частях полости малого таза, тракции осуществляются по направлению кпереди;
• при нахождении головки в выходе малого таза, когда диаметр большого сегмента головки находится на уровне плоскости прямого размера выхода малого таза — тракции направляют кпереди

• Общая длительность 2 периода родов у первородящих не должна превышать

• 2 часа;
• 2,5 часа;
• 3 часа;
• 3,5 часа

• Операцию наложения акушерских щипцов возможно проводить под

• местной анестезий;
• общей анестезией с интубацией трахеи (при состояниях, угрожающих жизни роженицы);
• общей внутривенной анестезией (на самостоятельном дыхании);
• регионарной анестезией

• Осложнения операции вакуум-экстракции плода

• горизонтальное соскальзывание чашечки;
• дистоция плечиков;
• перелом ключицы у плода;
• повреждения мягких тканей головки плода, кефалогематома, подапоневротическая гематома

• Осложнения при операции наложения акушерских щипцов

• вертикальное соскальзывание ложек щипцов;
• повреждение мягких тканей родового канала и смежных органов;
• разрыв лонного сочленения;
• ссадины мягких тканей, перелом ключицы у плода

• Основные условия проведения влагалищных оперативных родов

• головное предлежание;
• живой плод;
• несоответствие размеров таза матери и головки плода;
• полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря

• Показания к использованию вакуум-экстрактора плода

• выявление признаков внутриутробного страдания плода или нарастание их тяжести в первом периоде родов;
• острая гипоксия плода при головке плода находящейся в выходе малого таза;
• слабость родовой деятельности в 1-ом периоде родов;
• слабость родовой деятельности во 2-ом периоде родов

• Показания к операции наложения акушерских щипцов

• затрудненное рождение головки при родах в тазовом предлежании;
• острая асфиксия плода, либо прогрессирующая гипоксия плода при условии, что роды самопроизвольно в ближайшее время закончиться не могут (головка плода в узкой части полости малого таза и ниже);
• отказ пациентки тужиться;
• эклампсия, если приступ произошел при головке плода, находящейся в плоскости широкой части

• Показания к операции наложения акушерских щипцов

• высокая температура у матери (выше 38 градусов Цельсия при хорионамнионите и при затяжных родах, если лечение гипертермии неэффективно);
• преэклампсия, при головке плода, находящейся в плоскости узкой части полости малого таза и ниже;
• упорная вторичная слабость родовой деятельности, неподдающаяся консервативной терапии окситоцином;
• экстрагенитальная патология, при которой необходимо выключить потуги

• Показания к прекращению операции вакуум-экстракции плода

• если «соскальзывание» чашечки произошло более 2 раз;
• если общее время тракций превышает 15 мин;
• если при двух тракциях нет поступательного движения плода;
• при возникновении затруднений

• После наложения акушерских щипцов, если состояние плода удовлетворительное, тракции проводятся в режиме потуг

• длительностью по 30-60 секунд;
• операция длится от 3 до 8 минут;
• операция длится от 9 до 15 минут;
• с интервалом 1,5-2 минуты

• После наложения чашечки правой рукой необходимо создать разряжение в системе вакуум-экстрактора

• в 200-300 мм ртст;
• в 500-600 мм ртст;
• на границе между желтой и красной зонами шкалы индикатора разряжения;
• на границе между зеленой и красной зонами шкалы индикатора разряжения

• При влагалищном оперативном родоразрешении обязательным является понимание

• анатомических ориентиров таза матери и плода и их взаимоотношения;
• определения направления тракций;
• устройства вакуум-экстрактора и акушерских щипцов;
• характера вставления предлежащей части

• При наложении акушерских щипцов, если ветви щипцов сомкнулись в замок без затруднений, следует проверить правильность наложения ложек щипцов следующими способами

• большой родничок должен находиться на середине между ложками щипцов;
• малый родничок должен находиться на расстоянии толщины одного пальца от поверхности щипцов в области замка;
• стреловидный шов должен находиться параллельно замку щипцов;
• стреловидный шов должен находиться перпендикулярно замку щипцов

• При наложении вакуум-экстрактора чаще, чем при наложении акушерских щипцов возникают

• кефалогематомы;
• кровоизлияния в сетчатку;
• травмы влагалища;
• травмы промежности

• При неудавшейся попытке вакуум-экстракции плода и живом плоде, роды возможно закончить

• путем операции кесарева сечения;
• путем операции наложения акушерских щипцов;
• путем операции наложения акушерских щипцов с последующим наложением вакуум-экстрактора;
• через естественные родовые пути (когда вакуум-экстрактор был применен в связи со слабостью родовой деятельности

• При операции вакуум-экстракции плода возможны следующие осложнения

• вертикальное соскальзывание чашечки;
• гематомы и разрывы мягких тканей родового канала;
• нарушение мочеиспускания у родильницы;
• повреждения у плода: перелом костей черепа, повреждения лицевого нерва

• При операции наложения акушерских щипцов возможны следующие осложнения

• горизонтальное соскальзывание ложек щипцов;
• дистоция плечиков;
• нарушение дефекации у родильницы;
• нарушение мочеиспускания у родильницы

• При стандартной операции вакуум-экстракции плода случаев соскальзывания чашечки должно быть не более

• двух;
• одного;
• трех;
• четырех

• Причинами неудач при операции наложения акушерских щипцов являются

• неверное расположение врача при выполнении тракций;
• неправильное определение характера вставления головки плода и высоты ее положения в малом тазу;
• нераспознанное выраженное клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода;
• тракции при незамкнутом замке щипцов

• Причины осложнений при вакуум-экстракции плода

• выполнение тракций во время потуг;
• неверное направление тракций;
• неправильное расположение чашечки на головке плода;
• сильные тракции

• Продолжительность операции вакуум-экстракции плода не должна превышать

• 10 минут;
• 20 минут;
• 30 минут;
• 45 минут

• Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению со стороны матери

• анатомически узкий таз 2-3 степени сужения;
• клинически узкий таз;
• невозможность определить характер вставления головки;
• необходимость исключить потуги по состоянию роженицы (для наложения акушерских щипцов

• Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению со стороны плода

• болезни плода (нарушение остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза);
• срок гестации 34 недели и менее;
• тазовое, лицевое и лобное предлежание для акушерских щипцов;
• тазовое, лицевое, лобное предлежание для вакуум-экстрактора

• Со стороны плода к оперативным влагалищным родам существуют следующие противопоказания

• высокое стояние головки плода;
• для вакуум-экстракции плода — нахождение головки в полости малого таза с незаконченной ротацией (стреловидный шов ротирован более 45 градусов от срединной линии таза);
• острая гипоксия плода при стоянии головки выше плоскости узкой части для вакуум-экстракции плода и плоскости выхода для акушерских щипцов;
• различные диагностические процедуры на головке плода (забор крови, ранее установленный спиральный электрод) вследствие развития гематом и кровоточивости

• Техника выполнения операции вакуум-экстракции плода

• расстояние между краем чашечки вакуум-экстрактора и задним краем большого родничка должно составлять около 3 см;
• чашечка вакуум-экстрактора устанавливается таким образом, что стреловидный шов делит ее пополам;
• чашечки вакуум-экстрактора должна располагаться на 2 см кзади от малого родничка;
• чашечку вакуум-экстрактора вводят в родовой канал внутренней стороной к головке плода

• Тройное правило №1 при операции наложения акушерских щипцов

• левая ложка щипцов вводится левой рукой в левую сторону таза матери;
• левая ложка щипцов вводится левой рукой в правую сторону таза матери;
• правая ложка вводится правой рукой в левую сторону таза матери;
• правая ложка вводится правой рукой в правую сторону таза матери

• Тройное правило №2 при операции наложения акушерских щипцов

• введенные ложки щипцов должны быть направлены вверх, в сторону проводной точки;
• ложки должны лежать бипариетально, захватить головку по наименьшей периферии, не заходя за теменные бугры;
• относится к введению и расположению щипцов;
• проводная точка и ось головки лежат в плоскости замковой части щипцов

• Тройное правило №3 при операции наложения акушерских щипцов

• «три позиции — три тракции»;
• при головке плода, находящейся в выходе, тракции направлены кпереди;
• при головке плода, находящейся в узкой части, тракции направлены вниз и кпереди;
• при головке плода, находящейся в широкой части полости таза, тракции направлены кзади

• Условия для проведения влагалищных оперативных родов

• адекватное обезболивание;
• владение техникой операции;
• нахождение головки в полости малого таза не выше узкой части полости малого таза;
• опорожненный мочевой пузырь

• Характеристика стандартной операции вакуум-экстракции плода

• количество тракций — 3-6;
• обязательное продвижение головки плода при первой или второй тракциях;
• потягивание за ручку прибора во время потуги качательными движениями;
• продолжительность операции не более 20 минут