Острый промиелоцитарный лейкоз у взрослых (по утвержденным клиническим рекомендациям)

• Больным с острым промиелоцитарным лейкозом и с тяжелой сопутствующей патологией рекомендовано

• лечение с помощью сочетания ATRA (третиноин) и ATO (триоксид мышьяка);
• лечение с использованием цитостатических препаратов;
• монотерапия триоксидом мышьяка;
• лечение без использования цитостатических препаратов

• Большинство случаев острого промиелоцитарного лейкоза диагностируют в возрасте

• от 0 до 10 лет;
• от 10 лет до 20 лет;
• от 20 до 60 лет;
• от 60 до 75 лет;
• от 75 лет и выше

• В настоящее время первой линией лечения рецидива острого промиелоцитарного лейкоза считается

• схема на основе ATO;
• ATRA в сочетании с химиотерапией;
• высокодозная системная химиотерапия;
• лучевая терапия

• Вариант химерного транскрипта PML-RARа (или другой более редкий вариант) для выполнения в дальнейшем мониторинга минимальной резидуальной болезни рекомендуется выполнять с помощью

• стандартной цитогенетики;
• метода флуоресцентной гибридизации in situ;
• РТ-ПЦР;
• иммуногистохимии

• Верно, что

• терапия ATRA должна быть начата до окончательного генетического подтверждения диагноза острого промиелоцитарного лейкоза;
• желательно начать терапию ATRA в тот же день, как только острый промиелоцитарный лейкоз был заподозрен;
• ATRA является причиной развития коагулопатии;
• ATRA повышает риск развития тяжелых кровотечений

• Верно, что

• ATRA является первым, так называемым, «таргетным» препаратом для больных с острым промиелоцитарным лейкозом;
• одним из наиболее активных биологических средств в лечении острого промиелоцитарного лейкоза является триоксид мышьяка;
• острые промиелоцитарные лейкозы необходимо начинать лечить цитостатическими препаратами;
• острый промиелоцитарный лейкоз требует жесткой верификации диагноза молекулярно-генетическими методами

• Вероятность развития синдрома дифференцировки опухолевых клеток выше у больных с

• инициальным лейкоцитозом (более 5*109/л);
• креатинином 100 мкмоль/л;
• нарушением функции почек;
• креатинином 123 мкмоль/л и более

• Всем больным, независимо от инициального лейкоцитоза, курс химиотерапии должен быть начат

• не позднее третьего дня от начала лечения ретиноевой кислотой;
• на 4-ый день от начала лечения ретиноевой кислотой;
• через неделю после начала лечения ретиноевой кислотой

• Высокая противоопухолевая эффективность достигается при

• применении ATRA в качестве монотерапии;
• применении только системной химиотерапии;
• сочетанном использовании ATRA и химиотерапии на основе антрациклинов;
• сочетанном использовании ATRA и химиотерапии на основе препаратов платины

• Для поддержания уровня фибриногена выше 1,5 г/л и тромбоцитов более 50*109/л рекомендуется

• выполнять трансфузии свежей замороженной плазмы;
• выполнять трансфузии криопреципитата;
• выполнять трансфузии тромбоцитов;
• выполнять трансфузии эритроцитарной массы

• Для профилактики нейролейкемии у больных острым промиелоцитарным лейкозом рабочая группа рекомендует

• интратекальное введением метотрексата, цитарабина и дексаметазона у пациентов с гиперлейкоцитозом 10*109/л и более;
• интратекальное введением метотрексата, цитарабина и дексаметазона больным из группы низкого риска;
• интратекальное введением метотрексата, цитарабина и дексаметазона у пациентов с уровнем лейкоцитов 5*109/л

• Индукционное лечение острого промиелоцитарного лейкоза требует

• массивной трансфузионной терапии тромбоконцентратами;
• трансфузии криопреципитата;
• трансфузии свежезамороженной плазмы;
• трансфузии эритроцитарной массы

• К клинико-лабораторным признакам острого промиелоцитарного лейкоза у взрослых относят

• ДВС-синдром;
• обычно лейкоцитоз;
• обычно лейкопения;
• избыточно активированный фибринолиз

• К серьезным осложнениям при приеме триоксида мышьяка относят

• синдром дифференцировки опухолевых клеток острого промиелоцитарного лейкоза;
• развитие гиперлейкоцитоза;
• укорочение QT/QTc интервала;
• периферическую полинейропатию;
• повреждение печени и почек

• К характерным клинико-лабораторным признакам острого промиелоцитарного лейкоза у взрослых относят

• недостаточность фибринолиза;
• типичную морфологию опухолевых клеток;
• тяжелый геморрагический синдром;
• гематомный тип кровоточивости

• Как меняются показатели коагулограммы при остром промиелоцитарном лейкозе?

• низкие показатели протромбина;
• высокие показатели протромбина;
• высокие показатели фибриногена;
• низкие показатели фибриногена

• Классическим признаком опухолевых клеток острого промиелоцитарного лейкоза является очень выраженная цитохимическая реакция на

• миелопероксидазу;
• липиды, которая выявляется с помощью суданового черного (SBB);
• хлорацетатэстеразу;
• железо

• Контрольные пункции костного мозга и молекулярный мониторинг в период поддерживающего лечения осуществляют

• один раз в месяц;
• один раз в два месяц;
• один раз в три месяца;
• один раз в полгода

• Лечение острого промиелоцитарного лейкоза, протекающего на фоне беременности подразумевает рекомендацию

• родоразрешение выполнять в период между курсами;
• оптимальное родоразрешение у больных с острым промиелоцитарным лейкозом на 34-36 неделе;
• рекомендуется выполнять еженедельный мониториг состояния плода с особым вниманием к кардиальной функции на фоне программной химиотерапии;
• оптимальное родоразрешение у больных с острым промиелоцитарным лейкозом на 30-32 недели после проведения профилактики респираторного дистресс синдрома плода

• Манифестация клинических проявлений острого промиелоцитарного лйкоза сопровождается

• развитием пролиферации лимфотических узлов;
• жалобами анемического характера;
• развитием геморрагического синдрома различной интенсивности;
• нарушением целостности костной ткани;
• развитием инфекционных осложнений на фоне нейтропении

• Молекулярный рецидив у больных с острым промиелоцитарным лейкозом подтверждается при

• 2-х последовательных ПЦР-положительных анализа;
• 2-х последовательных ИФА-положительных анализа;
• стабильном нарастании уровня PML-RARA транскрипта

• Мониторинг минимальной остаточной болезни у пациентов острым промиелоцитарным лейкозом в ремиссии рекомендуют проводить

• каждые 3 месяца всем пациентам в течение 3 лет после завершения консолидации;
• каждые 6 месяцев больным в группе высокого риска в течение 5 лет после завершения консолидации;
• каждые 3 месяца всем пациентам в течение 1 года после завершения консолидации

• Морфологическим признаком классического гипергранулярного варианта острого промиелоцитарного лейкоза является

• ядерный полиморфизм бластных клеток;
• наличие крупной фиолетово-бурой зернистости, густо заполняющей цитоплазму;
• большое количеством палочек Ауэра;
• кариолизиз

• На фоне терапией ATRA возможно развитие побочных эффектов

• головной боли, сонливости, могут определяться менингеальные знаки;
• тошноты, рвоты, развития панкреатита;
• снижения уровня трансаминаз;
• температуры, которая может быть, как субфебрильной, так и подниматься до 40°С

• Необходимо поддерживать уровень тромбоцитов при промиелоцитарном лейкозе на уровне

• минимум — 30*109/л;
• минимум — 20*109/л;
• оптимально — 50*109/л;
• оптимально — 30*109/л

• Особенности ведения пациенток с острым промиелоцитарным лейкозом после родоразрешения

• после родоразрешения рекомендуется начинать последующий курс химиотерапии не ранее, чем через 2 недели;
• после родоразрешения рекомендуется сразу начинать последующий курс химиотерапии;
• кормление грудью поощряется;
• кормление грудью запрещено

• Особенности лечения острого промиелоцитарного лейкоза при беременности

• при диагностике ОПЛ в первом триместре рекомендуется прерывание беременности;
• после аборта немедленно начинается терапия триоксидом мышьяка;
• после аборта немедленно начинается терапия ATRA;
• если на момент планируемой процедуры у больной отмечается генерализованный ДВС синдром, то прерывание беременности целесособразно отложить до купирования геморрагических осложнений

• Пациентам, у которых получена вторая полная ремиссия, рекомендуется

• рассмотрение возможности выполнения трансплантации костного мозга;
• в заготовленном аутотрансплантате должен отсутствовать молекулярный маркер;
• для пациентов, которым не может быть выполнена трансплантация костного мозга, применение повторных курсов АТО с ATRA (третиноин) или без нее;
• рассмотрение возможности выполнения трансплантация аллогенного костного мозга

• Подтверждение острого промиелоцитарного лейкоза проводится молекулярно-генетическими методами

• стандартной цитогенетикой;
• FISH-исследование методом флуоресцентной гибридизации in situ;
• РТ-ПЦР;
• иммуногистохимией

• После завершения индукционной и консолидирующей терапии больным с острым промиелоцитарным лейкозом рекомендуется проводить поддерживающее лечение

• дексаметазоном;
• метотрексатом;
• меркаптопурином;
• гидроксимочевиной

• При малейших признаках, даже при малейшем подозрении на развитие ретиноидного синдрома, больному назначают

• дексаметазон;
• гидроксимочевину;
• ибупрофен;
• карбоплатин

• При остром промиелоцитарном лейкозе необходимо

• провести измерение роста и массы тела, температуры тела;
• провести оценку состояния костно-суставной системы;
• выявить признаки геморрагического синдрома;
• подробно разобрать эпидемиологический анамнез;
• определить наличие гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии;
• определить наличие признаков дисфункции паренхиматозных органов

• При проведении поддерживающего лечения обязателен тщательный контроль

• числа лейкоцитов периферической крови;
• тромбоцитов периферической крови;
• бластных клеток в костном мозге;
• гемоглобина

• При сохраняющихся головных болях (после исключения их анемической природы, или связи с введением ATRA) целесообразно выполнить

• КТ или МРТ исследование головы;
• люмбальную пункцию после адекватной трансфузиологической подготовки;
• УЗИ головного мозга

• Признаком дифференцировочного синдрома может быть

• прибавка в весе (отеки 5 кг);
• рентгенологическая картина с инфильтратами, похожая на легочный дистресс-синдром;
• плевральный или перикардиальный выпот;
• гипертензия

• Признаком дифференцировочного синдрома может быть

• фебрильная лихорадка без признаков инфекции;
• дыхательная недостаточность;
• кровохарканье;
• резкое снижение веса

• Признаком ретиноидного синдрома может быть

• фебрильная лихорадка;
• одышка;
• гиперфибриногенемия;
• острая почечная и/или печеночная недостаточность;
• задержка жидкости

• Пункция костного мозга может не проводиться (исключительно) только в том случае, если

• количество бластных клеток в периферической крови достаточно для выполнения молекулярно-генетических исследований;
• подозревается диагноз острого (промиелоитарного в частности) лейкоза;
• у пациента регистрируется массивный геморрагический синдром гематомного типа

• Рекомендации по мониторингу минимальной резидуальной

• все случаи ОПЛ, установленного морфологическими и цитохимическими методами исследования, должны быть подтверждены методом полимеразной цепной реакции;
• высокоэффективным методом диагностики и мониторинга минимальной остаточной болезни при ОПЛ является метод dual-FISH;
• высокоэффективным методом диагностики и мониторинга минимальной остаточной болезни при ОПЛ является метод ИФА;
• мониторинг минимальной остаточной болезни необходим для определения терапевтической тактики при ОПЛ с самых ранних этапов постремиссионной терапии

• Рекомендуется у пациенток с острым промиелоцитарным лейкозом в первом триместре беременности, не желающих прерывать беременность, в качестве индукции использовать

• производные мышьяка;
• ретиноиды;
• даунорубицин;
• цитарабин в сочетании с другим препаратом

• Самым важным правилом в лечении острых промиелоцитарных лейкозов является

• сочетанное применение препаратов;
• монотерапия высокодозными системными химиотерапевтическими препаратами;
• применение препаратов транс-ретиноевой кислоты и антрациклиновых антибиотиков;
• применение цитарабина;
• возможноть не применять цитарабин

• Самым частым экстрамедуллярным очагом при остром промиелоцитарном лейкозе является

• поражение центральной нервной системы;
• поражение сердца;
• поражение легких;
• поражение кожи

• Следует начинать терапию ATRA немедленно и продолжать ее до момента подтверждения диагноза при наличии признаков

• тяжелой коагулопатии;
• геморрагического синдрома;
• лейкопении;
• характерной морфологической картины бластных клеток;
• повышение уровня прокальцитонина

• Стандартным подходом к лечению дифференцировочного синдрома является назначение

• дексаметазона;
• гидроксимочевины;
• ибупрофена;
• карбоплатина

• Схема назначения дексаметазона при самых ранних клинических подозрениях на синдром дифференцировки

• 2-4 мг два раза в сутки внутривенно;
• 4-8 мг два раза в сутки внутримышечно;
• 10-20 мг два раза в сутки внутривенно;
• 5-10 мг три раза в сутки внутримышечно

• Терапию ATRA при тяжелом дифференцировочном синдроме нужно отменять в случае

• развития серьезных проявлений синдрома дифференцировки;
• если у пациента развивается почечная недостаточность;
• респираторного дистресса синдрома, требующего перевода в отделение интенсивной терапии;
• если у пациента развивается острая печеночная недостаточность;
• отсутствия прогрессии на фоне применения дексаметазона

• У всех больных после завершения индукционной и консолидирующей терапии рекомендуется проводить поддерживающее лечение

• метотрексатом;
• меркаптопурином;
• карбоплатином;
• гидроксимочевиной

• Уровень фибриногена при промиелоцетарном лейкозе нужно поддерживать на уровне

• ,5 г/л;
• 1 г/л;
• 2 г/л и более;
• 4 г/л и более

• Фактор, повышающий риск развития фатальных кровоизлияний и кровотечений

• лейкопения;
• наличие бластных клеток в периферической крови;
• высокий уровень креатинина;
• плохой соматический статус

• Фактор, повышающий риск развития фатальных кровоизлияний и кровотечений при остром промиелоцитарном лейкозе

• уже состоявшееся или активное кровотечение;
• уровень фибриногена 2,5 г/л;
• повышение уровня продуктов деградации фибрина или D-димеров в сочетании с увеличение протромбинового времени или активированного частичного тромбопластинового времени;
• гиперлейкоцитоз