Патология аортального клапана: современные рекомендации, диагностика, хирургические и интервенционные технологии лечения

• Абсолютными противопоказаниями к выполнению процедуры Росса

• дилатация фиброзного кольца аортального клапана более 27мм;
• многососудистое поражение коронарного русла;
• пароксизмальная форма фибрилляции предсердий;
• патология атриовентрикулярных клапанов, требующая одномоментной пластики клапанов;
• постоянная форма фибрилляции предсердий;
• системные дисплазии соединительной ткани

• Аортальный стеноз с высоким градиентом

• может быть расценен как тяжелый в зависимости от потока крови и фракции выброса левого желудочка;
• может быть расценен как тяжелый независимо от потока крови и фракции выброса левого желудочка;
• не может быть расценен как тяжелый в зависимости от потока крови и фракции выброса левого желудочка;
• не может быть расценен как тяжелый независимо от потока крови и фракции выброса левого желудочка

• Аортальный стеноз с высоким градиентом характеризуется показателями

• площадь отверстия более 1,0 см2;
• площадь отверстия менее 1,0 см2;
• средний градиент более 40 мм рт ст;
• средний градиент менее 40 мм рт ст

• Асимптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом и систолической дисфункцией ЛЖ, не имеющей другой причины показано (класс I

• балонная аортальная вальвулотомия;
• динамическое наблюдение и консервативная терапия;
• транскатетерное протезирование аортального клапана;
• хирургическое протезирование аортального клапана

• Аспекты для рассмотрения клапанной группой при выборе транскатетерного протезирования аортального клапана у пациентов с повышенным хирургическим риском

• STS / EuroSCORE II < 4%;
• STS / EuroSCORE II ? 4%;
• логистический EuroSCORE I < 10%;
• логистический EuroSCORE I ? 10%

• Аспекты для рассмотрения клапанной группой при выборе транскатетерного протезирования аортального клапана у пациентов с повышенным хирургическим риском

• возможный эндокардит;
• возраст <75 лет;
• ограничения подвижности и состояния, которые могут затруднить реабилитацию после вмешательства;
• операции на сердце в анамнезе

• Аспекты для рассмотрения клапанной группой при выборе хирургического протезирования аортального клапана у пациентов с повышенным хирургическим риском

• возможный эндокардит;
• малое расстояние между устьем коронарных артерий и фиброзным кольцом аортального клапана;
• последствия облучения грудной клетки;
• предполагаемое несоответствие пациента и протеза

• Аспекты для рассмотрения клапанной группой при выборе хирургического протезирования аортального клапана у пациентов с повышенным хирургическим риском

• аневризма восходящей аорты;
• кальциноз аорты;
• наличие тромбов в аорте или левом желудочке;
• тяжёлая ишемическая болезнь сердца

• Аускультативные признаки аортального стеноза включают

• грубый систолический шум над аортой с иррадиацией на сонные артерии, в межлопаточную область и яремную ямку;
• дующий диасистолический шум над аортой с иррадиацией на сонные артерии, в межлопаточную область и яремную ямку;
• ослабление или исчезновение II тона над аортой;
• усиление II тона над аортой

• Двухстворчатый аортальный клапан характеризуется

• более частым выявлением в среднем возрасте;
• высоким риском развития аневризмы аорты по сравнению с общей популяцией;
• низким риском развития расслоения аорты по сравнению с общей популяцией;
• преимущественно встречается у женщин;
• преимущественно встречается у мужчин

• Для дифференции низкопотокового, низкоградиентного аортального стеноза со сниженной фракцией от псевдотяжелого аортального стеноза рекомендуется

• выполнить стресс-эхокардиографию с велоэргометрией;
• выполнить стресс-эхокардиографию с добутамином;
• выполнить стресс-эхокардиографию с транспищеводной электростимуляцией;
• выполнить стресс-эхокардиографию с тредмил-тестом

• Доступами при хирургических вмешательствах на аортальном клапане являются

• левосторонняя мини-торакотомия во 2-ом межреберье;
• мини-J стернототомия;
• нижняя мини-стернотомия;
• правосторонняя мини-торакотомия в 4-ом межреберье;
• правосторонняя мини-торакотомия во 2-ом межреберье;
• срединная стернотомия

• Женщинам с синдромом Марфана и диаметром аорты >45 мм

• для решения вопроса о возможности беременности без предшествующей операции важны динамика прироста аорты и семейный анамнез;
• настоятельно рекомендуется воздержаться от беременности до хирургического лечения из-за высокого риска диссекции;
• настоятельно рекомендуется воздержаться от беременности после хирургического лечения из-за высокого риска диссекции;
• настоятельно рекомендуется планирование беременности до хирургического лечения

• Измерения корня аорты по данным контрастной мультиспиральной компьютерной томографии

• проводят «от внутреннего края к внутреннему краю»;
• проводят «от наружного края к наружному краю»;
• проводят в диастолу;
• проводят в систолу

• Измерения тубулярной аорты по данным контрастной мультиспиральной компьютерной томографии

• проводят «от внутреннего края к внутреннему краю»;
• проводят «от наружного края к наружному краю»;
• проводят в диастолу;
• проводят в систолу

• К клапанзамещающим хирургическим методикам при пороках аортального клапана относится

• протезирование аортального клапана;
• процедура Росса;
• реимплантация аортального клапана;
• ремоделирование корня аорты

• К клапансохраняющим хирургическим методикам при пороках аортального клапана относится

• операция David;
• операция Florida Sleeve;
• операция Yacoub;
• операция Бенталла-ДеБоно;
• процедура Росса

• Классификация двухстворчатого аортального клапана по Sievers главным образом основывается на

• количестве истинных комиссур;
• количестве ложных комссур;
• расположении комиссур;
• расположении створок

• Корень аорты включает следующие компоненты

• «фиброзное кольцо» и створки аортального клапана, треугольные пространства Генле;
• брахиоцефальный ствол и левую общую сонную артерию;
• синусы Вальсальвы и синотубулярное соединение;
• ствол и ветви легочной артерии

• Корень аорты расположен

• между легочным корнем сзади и митральным, трикуспидальным клапанами спереди;
• между легочным корнем спереди и митральным, трикуспидальным клапанами сзади;
• между митральным клапаном спереди и трикуспидальным клапанами сзади;
• между трикуспидальным клапаном спереди и митральным клапанами сзади

• Критерии, увеличивающие вероятность тяжелого стеноза аортального клапана у пациентов со средним градиентом <40 мм рт.ст. по Baumgartne

• площадь отверстия более 0,8 см2;
• площадь отверстия менее 0,8 см2;
• средний градиент 20-29 мм рт ст;
• средний градиент 30-40 мм рт ст;
• ударный индекс более 35 мл/м2 по данным МСКТ или МРТ;
• ударный индекс менее 35 мл/м2 по данным МСКТ или МРТ

• Наиболее информативным и независимым от оператора диагностическим методом обследования перед транскатетрной имплантацией аортального клапана является

• магниторезонансная томография сердца;
• мультиспиральная компьютерная томография сердца;
• ретроградная катетеризация левого желудочка;
• трансторакальная эхокардиография;
• чреспищеводная эхокардиография

• Наиболее распространенными доступами для транскатетерной имплантации аортального клапана являются

• антеградный трансапикальный;
• каротидный;
• подключичный;
• ретроградный трансфеморальный;
• трансаортальный

• Наиболее часто встречаемая артопатия при двухстворчатом аортальном клапане характеризуется расширением

• дуги аорты;
• корня аорты;
• нисходящей аорты;
• тубулярной части

• Низкопотоковый, низкоградиентный аортальный стеноз с сохранной фракцией выброса характеризуется показателями

• площадь отверстия более 1,0 см2;
• площадь отверстия менее 1,0 см2;
• средний градиент более 40 мм рт ст;
• средний градиент менее 40 мм рт ст;
• ударный индекс более 35 мл/м2;
• ударный индекс менее 35 мл/м2

• Операция при тяжелой аортальной недостаточности может быть рассмотрена (класс рекомендаций IIa) у

• асимптомных пациентов с ФВ ЛЖ < 50% и КСР ЛЖ < 50 мм;
• асимптомных пациентов с ФВ ЛЖ > 50% и КДР ЛЖ < 70 мм;
• асимптомных пациентов с ФВ ЛЖ > 50% и КДР ЛЖ > 70 мм;
• асимптомных пациентов с ФВ ЛЖ > 50% и КСР ЛЖ > 50 мм

• Операция при тяжелой аортальной недостаточности показана (класс рекомендаций I

• асимптомным пациентам с ФВ ЛЖ в покое более 50%;
• асимптомным пациентам с ФВ ЛЖ в покое менее 50%;
• пациентам, которым будет выполняться аортокоронарное шунтирование;
• пациентам, которым будет выполняться протезирование аортального клапана;
• симптомным пациентам

• Основной метод инструментальной диагностики аортальной недостаточности

• ангиография аорты;
• компьютерная томография сердца;
• магниторезонансная томография сердца;
• рентгенография органов грудной клетки;
• электрокардиография;
• эхокардиография

• Особенности морфологии «истинно» двухстворчатого клапана

• асимметричность створок;
• неразвитые межкомиссуральные пространства;
• развитые межкомиссуральные пространства;
• симметричность створок

• Оценка уровня натрийуретического пептида может быть полезна для

• выявления и количественной оценки фиброза миокарда, обеспечивая дополнительную прогностическую информацию независимо от наличия ИБС;
• количественной оценки кальцификации клапана особенно при оценке тяжести аортального стеноза с низким градиентом;
• определения оптимальных сроков вмешательства у бессимптомных больных;
• оценки тяжести аортального стеноза пациентам с неоднозначными результатами неинвазивных исследований

• Пациентам с ИБС возрасте моложе 70 лет и зафиксированной средней скоростью прогрессирования АоСт от 5 мм рт.ст./год может быть полезно хирургическое протезирование аортального клапана одномоментно с АКШ, если

• пиковый градиент в покое превысит 20 мм рт.ст.;
• пиковый градиент в покое превысит 30 мм рт.ст.;
• пиковый градиент в покое превысит 40 мм рт.ст.;
• пиковый градиент в покое превысит 50 мм рт.ст

• Пациентам с тяжелым симптомным аортальным стенозом и диффузной ИБС не подлежащей реваскуляризации

• следует отказать в транскатетерном протезировании аортального клапана;
• следует отказать в хирургическом протезировании аортального клапана;
• следует рассмотреть транскатетерное протезирование аортального клапана;
• следует рассмотреть хирургическое протезирование аортального клапана

• Периодичность обследований при тяжелом асимптомном аортальном стенозе

• не реже 1 раза в 1 год;
• не реже 1 раза в 2 года;
• не реже 1 раза в 3 года;
• не реже 1 раза в 6 месяцев

• Периодичность повторных наблюдений у бессимптомных пациентов с выраженной аортальной недостаточностью и нормальной функцией левого желудочка

• не менее 1 раза в год;
• не менее 1 раза в два года;
• не менее 2 раз в год;
• с интервалом 3-6 месяцев

• Площадь отверстия менее 1,0 см2, средний градиент менее 40 мм рт ст, ударный индекс более 35 мл/м2 и фракция выброса более 50% характеризует

• аортальный стеноз с высоким градиентом;
• низкопотоковый, низкоградиентный аортальный стеноз с сохранной фракцией;
• низкопотоковый, низкоградиентный аортальный стеноз со сниженной фракцией;
• нормально-потоковый, низкоградиентный аортальный стеноз с сохранной фракцией

• Площадь отверстия менее 1,0 см2, средний градиент менее 40 мм рт ст, ударный индекс менее 35 мл/м2 и фракция выброса менее 50% характеризует

• аортальный стеноз с высоким градиентом;
• низкопотоковый, низкоградиентный аортальный стеноз с сохранной фракцией;
• низкопотоковый, низкоградиентный аортальный стеноз со сниженной фракцией;
• нормально-потоковый, низкоградиентный аортальный стеноз с сохранной фракцией

• При естественном течении двухстворчатый аортального клапан может проявляться

• формированием аортального стеноза в 12-37% к 20-40 годам;
• формированием аортального стеноза в 12-37% к 40-60 годам;
• формированием аортальной недостаточности в 13-30% к 20-40 годам;
• формированием аортальной недостаточности в 13-30% к 40-60 годам

• Растущая распространенность аортального стеноза, требующего хирургического или эндоваскулярного вмешательства в настоящее время связана с

• неэффективностью медикаментозной терапии;
• появлением новых методов диагностики;
• ростом частоты врожденной патологии аортального клапана;
• старением населения

• Роль синусов Вальсальвы

• влияют на компетентность аортального клапана;
• не влияют на компетентность аортального клапана;
• нивелируют вихревые потоки между створками и стенками синусов;
• повышают механическое напряжение на створки;
• снижают механическое напряжение на створки;
• создают вихревые потоки между створками и стенками синусов

• Согласно современной классификации Lansac аортальный клапан с полноценно развитой одной комиссурой относится к

• двухстворчатому клапану;
• одностворчатому клапану;
• трехстворчатому клапану;
• четырехстворчатому клапану

• Состояния, связанные с двухстворчатым аортальным клапаном

• синдром Лойеса-Дитца;
• синдром Марфана;
• синдром Тернера;
• синдром Элерса-Данлоса

• Средний слой створки аортального клапана состоит из

• гладкомышечных клеток;
• коллагеновых и эластических волокон;
• концентрических эластических мембран;
• эндотелиальных клеток

• Тип 2 двухстворчатого аортального клапана по Sievers характеризуется

• наличием двух ложных комиссур;
• наличием одной ложной комиссуры;
• наличием трех ложных комиссур;
• отсутствием ложных комиссур

• Тип I аортальной недостаточности характеризуется

• избыточной подвижностью створок вследствие пролапса;
• изолированным ограничением смыкания створок;
• нормальной подвижностью створок;
• ограничением створок на открытие и смыкание

• Тип II аортальной недостаточности характеризуется

• избыточной подвижностью створок вследствие пролапса;
• изолированным ограничением смыкания створок;
• нормальной подвижностью створок;
• ограничением створок на открытие и смыкание

• Тип IIIa аортальной недостаточности характеризуется

• избыточной подвижностью створок вследствие пролапса;
• изолированным ограничением смыкания створок;
• нормальной подвижностью створок;
• ограничением створок на открытие и смыкание

• Тип IIIb аортальной недостаточности характеризуется

• избыточной подвижностью створок вследствие пролапса;
• изолированным ограничением смыкания створок;
• нормальной подвижностью створок;
• ограничением створок на открытие и смыкание

• Тип наследования двухстворчатого аортального клапана у человека

• преимущественно Х-сцепленное рецессивное;
• преимущественно аутосомно-доминантное;
• преимущественно аутосомно-рецессивное;
• преимущественно сцепленные с Х-хромосомой доминантное

• У пациентов с аневризмой корня или восходящей аорты независимо от степени аортальной недостаточности реконструкция аортального клапана с реимплантацией или ремоделированием с аортальной аннулопластикой рекомендуется (класс I

• молодым пациентам с дилатацией корная аорты и двухстворчатым аортальным клапаном;
• молодым пациентам с дилатацией корная аорты и трехстворчатым аортальным клапаном;
• пожилым пациентам с дилатацией корная аорты и двухстворчатым аортальным клапаном;
• пожилым пациентам с дилатацией корная аорты и трехстворчатым аортальным клапаном

• У физически активных пациентов для выявления скрытых симптомов, а также для стратификации риска асимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом рекомендуется

• выполнить МРТ сердца с контрастированием;
• выполнить МСКТ сердца с контрастированием;
• выполнить ретроградную катетеризацию левого желудочка;
• выполнить тесты с физической нагрузкой;
• выполнить чреспищеводную эхокардиографию

• Умеренная митральная недостаточность после лечения аортального клапана как правило

• компенсируется;
• не изменяется;
• прогрессирует

• Хирургическое вмешательства на митральном клапане во время хирургического протезирования аортального клапана может быть необходимым

• при дилатации митрального кольца;
• при наличии морфологических изменений митрального клапана;
• при наличии функциональных изменений митрального клапана;
• при отсутствия выраженных аномалий геометрии левого желудочка

• Хирургическое вмешательство независимо от степени аортальной недостаточности должно рассматриваться у пациентов с максимальным диаметром восходящей аорты (класс IIa

• более 45 мм у пациентов с синдромом Марфана и дополнительными факторами риска;
• более 45мм у пациентов с синдром Лойеса-Дитца;
• более 50мм у пациентов с двухстворчатым аортальным клапаном и дополнительными факторами риска;
• более 55мм;
• менее 45 мм у пациентов с мутациями в генах TGFBR1 или TGFBR2;
• менее 45 мм у пациентов с синдромом Марфана и дополнительными факторами риска

• Хирургическое вмешательство при аортальном стенозе следует рассматривать (класс IIa) у симптомных пациентов

• с низкопотоковым, низкоградиентным аортальным стенозом и сниженной ФВ без сократительного резерва, особенно если кальциевый индекс подтверждает тяжелый аортальный стеноз;
• с низкопотоковым, низкоградиентным аортальным стенозом с нормальной ФВ при условии тщательного подтверждения тяжёлого аортального стеноза;
• с псевдо-тяжёлым аортальным стенозом;
• с тяжелым высокоградиентным аортальным стенозом;
• с тяжелым низкопотоковым, низкоградиентным аортальным стенозом со сниженной ФВ и доказанным сократительным резервом миокарда

• Хирургическое вмешательство при симптомном аортальном стенозе показано (класс I

• пациентам с низкопотоковым, низкоградиентным аортальным стенозом и сниженной ФВ без сократительного резерва, особенно если кальциевый индекс подтверждает тяжелый аортальный стеноз;
• пациентам с низкопотоковым, низкоградиентным аортальным стенозом с нормальной ФВ при условии тщательного подтверждения тяжёлого аортального стеноза;
• пациентам с псевдо-тяжёлым аортальным стенозом;
• пациентам с тяжелым высокоградиентным аортальным стенозом;
• пациентам с тяжелым низкопотоковым, низкоградиентным аортальным стенозом со сниженной ФВ и доказанным сократительным резервом миокарда

• Хирургическое протезирование аортального клапана в отличие от транскатетерного протезирования рекомендуется пациентам

• с высоким хирургическим риском (согласно STS или EuroSCORE II ?4% или логистическим EuroSCORE I ?10% и наличием других факторов риска;
• с высоким хирургическим риском (согласно STS или EuroSCORE II ?4% или логистическим EuroSCORE I ?10% и отсутствием других факторов риска;
• с низким хирургическим риском (согласно STS или EuroSCORE II <4% или логистическим EuroSCORE I <10% и наличием других факторов риска;
• с низким хирургическим риском (согласно STS или EuroSCORE II <4% или логистическим EuroSCORE I <10% и отсутствием других факторов риска

• Хирургическое протезирование аортального клапана у асимптомных пациентов показано (класс I

• пациентам с тяжелым аортальным стенозом и аномальным нагрузочным тестом с симптомами, ясно указывающими на аортальный стеноз;
• пациентам с тяжелым аортальным стенозом и аномальными результатами нагрузочных тестов, с падением артериального давления ниже базового;
• пациентам с тяжелым аортальным стенозом и систолической дисфункцией ЛЖ, не имеющей другой причины;
• пациентам с тяжелым аортальным стенозом и сохранной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ более 50%

• Хирургическое протезирование аортального клапана у асимптомных пациентов следует рассматривать (класс IIa

• пациентам с нормальной ФВ и отсутствием аномалий при нагрузочных тестах, если хирургический риск низкий, и имеется выраженная кальцификация клапана и скорость прогрессирования Vmax ?0,3 м/с/год;
• пациентам с нормальной ФВ и отсутствием аномалий при нагрузочных тестах, если хирургический риск низкий, и имеется двухкратно повышенный уровень BNP для данного пола и возраста;
• пациентам с нормальной ФВ и отсутствием аномалий при нагрузочных тестах, если хирургический риск низкий, и имеется легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии в покое >25 мм рт.ст);
• пациентам с тяжелым аортальным стенозом и аномальными результатами нагрузочных тестов, с падением артериального давления ниже базового

• Хотя фактический риск расслоения аорты при наличии двухстворчатого аортального клапана недостаточно определён, беременность не рекомендуется при диаметре аорты

• более 40 мм;
• более 50мм;
• менее 40мм;
• менее 50мм

• Чреспищеводная эхокардиография в проекции по длинной оси 120-140 градусов позволяет оценить

• градиент давления;
• движение и высоту створок;
• количество створок;
• направление струи регургитации;
• степень регургитации;
• фенотип аорты

• Чреспищеводная эхокардиография в проекции по короткой оси 45 градусов позволяет оценить

• градиент давления;
• движение и высоту створок;
• количество створок;
• комиссуральную ориентацию;
• место регургитации;
• степень регургитации;
• фенотип аорты

• Чреспищеводная эхокардиография в трансгастральной позиции 120 градусов позволяет оценить

• градиент давления;
• количество створок;
• комиссуральную ориентацию;
• направление струи регургитации;
• степень регургитации;
• фенотип аорты

• Этиология вторичных поражений аортального клапана включает

• аневризму и расслоение аорты;
• аортоаннулоэктазию;
• двухстворчатый аортальный клапан;
• инфекционный эндокардит;
• люпус эритематоз;
• опухоли

• Этиология первичных поражений аортального клапана включает

• аневризму аорты;
• воспалительные заболевания;
• врожденные мальформации;
• расслоение аорты;
• травмы

• Эхокардиографическим критерием выраженного аортального стеноза являются

• индекс площади отверстия менее 0,6 см2;
• площадь отверстия более 1,5 см2;
• скорость кровотока более 3,0 м/с;
• средний градиент более 40 мм рт ст

• Эхокардиографическим критерием выраженной аортальной недостаточности среди перечисленных является

• Фракция регургитации более 30%;
• вена контракта более 0,6см;
• объем регургитации более 30мл/удар;
• эффективная площадь отверстия регургитации более 0,3см2

• Эхокардиографическим критерием незначительной аортальной недостаточности среди перечисленных являются

• вена контракта менее 0,6см;
• объем регургитации менее 30мл/удар;
• соотношение ширины потока регургитации к выводному тракту левого желудочка менее 25%;
• фракция регургитации более 30%;
• эффективная площадь отверстия регургитации менее 0,29см2

• Эхокардиографическим критерием умеренной аортальной недостаточности является соотношение ширины потока регургитации по отношению к выводному тракту левого желудочка

• 25-64%;
• 65-80%;
• более 80%;
• менее 25%