Практические аспекты применения препаратов инкретинового ряда у пациентов с СД 2-го типа

Задача 1

• Пациентка, 53 года. На приеме у эндокринолога впервые. Жалобы на сухость во рту, повышенную утомляемость, избыточную массу тела
• Из анамнеза: мать пациентки страдала сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением
• Результаты лабораторного исследования: гликемия натощак — 7,3 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 7,2%
• Объективно: рост — 173 см, масса тела — 101 кг, индекс массы тела — 34 кг/м2. Тип распределения жировой клетчатки — абдоминальное ожирение. Кожа нормальной окраски, сухая на ощупь. Артериальное давление — 125/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 82 в минуту
• Диагноз «сахарный диабет 2-го типа. Ожирение I степени. Индивидуальный целевой показатель гликемического контроля <7,0%»
• Рекомендовано:
• • обучение в школе сахарного диабета,
• • самоконтроль гликемии по глюкометру не менее 2 раз в сутки,
• • соблюдение основных рекомендаций по рациональному питанию и физической активности для больных сахарным диабетом,
• • глибенкламид 1,75 мг по 1 таблетке 1 раз до завтрака
• Согласны ли вы с рекомендациями врача?

Задача 2

• Ответ: Нет, на данном этапе следует инициировать терапию одним из препаратов выбора, (например ингибитором дипептидилпептидазы-4, метформином или агонистом глюкагоноподобного пептида-1

Задача 3

• Пациентка, 56 лет. Предъявляет жалобы на сухость во рту, учащенное мочеиспускание
• Из анамнеза: в прошлом году во время диспансеризации выявлено нарушение толерантности к глюкозе. Был назначен метформин, на фоне приема которого отмечались выраженные побочные эффекты, не позволившие продолжить прием препарата
• Мать пациентки страдала ожирением
• Объективно: рост — 162 см, масса тела — 103 кг. Индекс массы тела — 38,7 кг/м2. Окружность талии — 110 см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД — 135/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 75 в минуту
• Результаты лабораторного исследования: глюкоза плазмы крови — 7,2 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 7,4%
• Диагноз «сахарный диабет 2-го типа. Индивидуальный целевой показатель гликемического контроля гликированного гемоглобина <7,0%»
• Какой вариант терапии вы считаете наиболее приемлемым для данной пациентки?

Задача 4

• Ответ: Изменение образа жизни + агонист глюкагоноподобного пептида-1

Задача 5

• Пациент, 62 года. Предъявляет жалобы на сухость во рту, повышенную утомляемость
• Из анамнеза: указанные выше жалобы беспокоят в течение 2 лет. На приеме повторно, первоначально был направлен терапевтом в связи с повышением уровня глюкозы натощак до 8,9 ммоль/л
• Объективно: рост — 162 см, масса тела — 83 кг. Индекс массы тела — 31,6 кг/м2. Окружность талии — 95 см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД — 115/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 75 в минуту
• Результаты лабораторного обследования: гликированный гемоглобин — 8,6% (целевой уровень гликированного гемоглобина ?7,5%), гликемия натощак — 8,8 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (MDRD) — 65 мл/мин
• Сопутствующие заболевания: «ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, функциональный класс IV. Постинфарктный (05.03.2012) кардиосклероз»
• Какой вариант медикаментозной терапии предпочтителен для данного пациента?

Задача 6

• Ответ: Фиксированная комбинация метформина пролонгированного высвобождения с ингибитором дипептидилпептидазы-4

Задача 7

• Пациентка, 62 года. Обратилась с жалобами на учащенное мочеиспускание, сухость во рту
• Из анамнеза: страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 6 лет. Принимает метформин 850 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, гликлазид 60 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки. Специалистами подтверждено наличие осложнений сахарного диабета: «диабетическая невропатия, дистальная симметричная сенсомоторная форма. Диабетическая нефропатия на стадии С3б А3 (скорость клубочковой фильтрации 36 мл/мин на 1,73 м2)»
• Результаты лабораторного обследования: гликемия натощак — 9,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 8,2%
• Объективно: рост — 170 см, масса тела — 92 кг. Индекс массы тела — 31 кг/м2. Окружность талии — 95 см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД — 125/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 70 в минуту
• Диагноз «сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая нефропатия на стадии С3б А3. Диабетическая невропатия, дистальная симметричная сенсомоторная форма. Ожирение I степени. Индивидуальный целевой показатель гликемического контроля гликированного гемоглобина <8,0%»
• В связи с тем что прием метформина не рекомендуется при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин на 1,73 м2, врач принял решение о коррекции сахароснижающей терапии
• Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?

Задача 8

• Ответ: Отменить метформин, добавить в схему сахароснижающей терапии линаглиптин, увеличить дозу гликлазида модифицированного высвобождения до 90 мг/сут

• Пациентка, 59 лет. Обратилась с жалобами на повышенную утомляемость, учащенное мочеиспускание, периодически возникающее покалывание и жжение в нижних конечностях
• Из анамнеза: сахарный диабет 2-го типа диагностирован 6 лет назад. Принимает метформин 1000 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки. Консультирована кардиологом: «гипертоническая болезнь 3-й степени, II стадии. Риск 4». Получает комбинированную терапию
• Объективно: рост — 158 см, масса тела — 86 кг. Индекс массы тела — 34,45 кг/м2. Окружность талии — 100 см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД — 115/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 75 в минуту
• Результаты лабораторного исследования: гликемия натощак — 8,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 8,4%
• Диагноз «сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь 3-й степени II стадии. Риск 4. Ожирение I степени. Индивидуальный целевой показатель гликемического контроля гликированного гемоглобина <7,5%»
• Какой вариант интенсификации сахароснижающей терапии в данном случае будет наиболее безопасным и физиологичным?

• Ответ: Дулаглутид 1,5 мг 1 раз в неделю + метформин 2000 мг/сут

• Пациент, 59 лет. Жалобы на учащенное мочеиспускание, повышенную утомляемость, сухость во рту, периодически возникающие боли и жжение в нижних конечностях
• Из анамнеза: сахарный диабет 2-го типа диагностирован 5 лет назад. Принимает метформин пролонгированного высвобождения 2000 мг/сут и саксаглиптин 5 мг/сут. Специалистами подтверждено наличие осложнений сахарного диабета: «диабетическая невропатия, дистальная симметричная сенсорная форма»
• Результаты лабораторного обследования: гликемия натощак — 8,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 8,2%
• Объективно: рост — 171 см, масса тела — 97 кг. Индекс массы тела — 33,1 кг/м2. Окружность талии — 98 см. Кожа нормальной окраски, повышенной влажности. АД — 140/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 71 в минуту
• Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?

• Ответ: Добавить к текущей сахароснижающей терапии гликлазид с модифицированным высвобождением либо ингибитор НГЛТ2

• Пациентка, 68 лет. Жалобы на сухость во рту, повышенную утомляемость
• Из анамнеза: сахарный диабет 2-го типа диагностирован 9 лет назад. Принимает метформин пролонгированного высвобождения 2000 мг/сут, глимепирид 4 мг/сут
• Результаты лабораторного исследования: гликемия натощак — 7,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 8,1%
• Объективно: рост — 158 см, масса тела — 88 кг. Индекс массы тела — 32,3 кг/м2. Окружность талии — 96 см. Кожа нормальной окраски, повышенной влажности. АД — 135/85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 72 в минуту
• Диагноз «сахарный диабет 2-го типа. Ожирение I степени. Индивидуальный целевой показатель гликемического контроля гликированного гемоглобина <7,5%»
• Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?

• Ответ: Добавить к текущей сахароснижающей терапии ингибитор дипептидилпептидазы-4 или агонист ГПП-1

• Пациент, 62 года. Предъявляет жалобы на сухость во рту, учащенное мочеиспускание
• Из анамнеза: страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 10 лет. В течение последних 3 лет получает глимепирид 6 мг/сут, метформин 2000 мг в день
• Испытывает затруднение при соблюдении основных принципов диетотерапии при сахарном диабете в связи с повышенным аппетитом
• Результаты лабораторного исследования: гликемия натощак — 8,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 8,4%
• Объективно: рост — 168 см, масса тела — 115 кг. Индекс массы тела — 40,75 кг/м2. Окружность талии — 116 см. Кожа нормальной окраски, повышенной влажности. АД — 135/85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 72 в минуту
• Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?

• Ответ: Добавить к текущей сахароснижающей терапии дулаглутид 1,5 мг 1 раз в неделю