Прогнозирование, диагностика и лечебная тактика при преждевременных родах

Акушерская тактика при поздних преждевременных родах включает

• До открытия 3 см возможен перевод на 3 уровень на фоне токолитической терапии;
• Перевод в стационар 3 уровня обязательно;
• При открытии 3 см и более помощь оказывается на месте с вызовом мобильной неонатологической бригады;
• Профилактика РДС начинается в момент постановки диагноза;
• Профилактику РДС плода по показаниям;
• Профилактику РДС плода рутинно;
• Тактика при начавшихся преждевременных родах в сроке беременности 22-24 недели;
• Токолиз при профилактике РДС;
• Транспортировка осуществляется в сопровождении акушерки с родовым комплектом

Акушерская тактика при ранних преждевременных родах включает

• Антибактериальную терапию препаратом широкого спектра;
• Перевод с стационар 3 уровня (при возможности);
• Профилактику РДС плода рутинно в сроках 24-34 недели;
• Токолитическую терапию в сроках 24-34 недели беременности

Дифференциальная диагностика преждевременных родов

• Некроз узла миомы;
• Обострение хронического пиелонефрита;
• Симфизит;
• Синдром раздраженного кишечника

Задачи токолиза при преждевременных родах

• Перевод беременной в стационар 3-го уровня;
• Проведение профилактики респираторного дистресс синдрома у плода;
• Пролонгирование беременности до доношенного срока;
• Снятие тонуса матки

Критерии постановки диагноза преждевременные роды

• Периодические тянущие боли внизу живота, беспокоящие беременную в течение последних суток;
• Регулярные схватки, не менее 4 за 30 минут наблюдения;
• Резко укороченная (на 80%) или сглаженная шейка матки, с раскрытием маточного зева 1-3 см;
• Укорочение шейки матки до 3 см и раскрытие внутреннего зева по данным УЗ-цервикометрии более 5мм

Критерии риска преждевременных родов, определяющие необходимость проведения профилактических мероприятий

• Высота стояния предлежащей части;
• Наличие тонуса матки при объективном обследовании пациентки;
• Размягчение шейки матки, выявленное при влагалищном исследовании;
• Укорочение шейки матки до 25мм и менее

Механизм действия нифедипина как токолитика

• Повышает уровень внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, активирует протеинкиназу и ингибирует легкоцепочечную киназу;
• Препятствует поступлению кальция в клетки миометрия;
• Связывает рецепторы окситоцина;
• Снижает содержания кальция в клетках миометрия

Механизм токолитического эффекта ингибиторов циклооксигеназы

• Активация альфа2 адренорецепторов;
• Блокада кальциевых каналов в клетках миометрия;
• Блокада окситоциновых рецепторов;
• Угнетение синтеза простагландинов

Особенности мониторинга состояния беременной и плода на фоне токолитической терапии β2-адреномиметиками:

• Аускультация легких каждые 4 часа;
• Кардиотокографический контроль;
• Контроль АД и ЧСС матери каждые 15 минут;
• Контроль уровня глюкозы в крови каждые 4 часа

Особенности родоразрешения при преждевременных родах

• В самопроизвольных родах в интересах плода рутинно показана эпизиотомия;
• Может быть использован любой вид обезболивания;
• Преждевременные роды в 22-24 недели – показание к кесареву сечению в интересах плода;
• Применение вакуум-экстракции плода возможно в сроке более 34 недель беременности

Повторный курс профилактики РДС плода при риске преждевременных родов

• Возможен, если после первого прошло более 7 дней и сохраняется очень высокий риск преждевременных родов;
• Возможен, если после токолиза прогрессирование родов прекратилось, но срок беременности менее 37 недель;
• Противопоказан в сроках 24-34 недели беременности;
• Противопоказан если имеет место преждевременное излитие вод в сроке более 30 недель

Показания к проведению токолиза при преждевременных родах

• Излитие околоплодных вод;
• Мягкая консистенция шейки матки и пролабирование плодного пузыря;
• Раскрытие канала шейки матки от 1 до 3 см;
• Схватки каждые 7-8 минут

Показания к рутинной профилактике РДС плода

• Преждевременное излитие вод в 22-24 недели беременности;
• Преждевременное излитие вод в 24-34 недели беременности;
• Преждевременные роды в 24-34недели беременности;
• Преждевременные роды в сроке 24-37 недель беременности

Препараты для проведения токолиза

• β2-адреномиметики;
• Блокаторы Са-каналов;
• Блокаторы рецепторов окситоцина;
• Сульфат магния

Применение антибиотиков при преждевременных родах

• Показаны при выявлении при узи взвеси в околоплодных водах;
• Показаны при дородовом излитии околоплодных вод;
• Показаны при наличии признаков хориоамнионита;
• Показаны при целом плодном пузыре и укорочении шейки матки менее 25мм и в сроке 22-32 недели беременности

Применение ингибиторов циклооксигеназы ограничено

• Продолжительностью применения 24 часа;
• Продолжительностью применения 48 часов;
• Сроком беременности 32 недели;
• Сроком беременности 34 недели

Противопоказания для использования β2-адреномиметиков

• Выраженное нарушение состояния плода по данным тестов функциональной диагностики;
• Гипертиреоз;
• Инсулинозависимый сахарный диабет;
• Сердечно-сосудистые заболевания матери

Противопоказания к применению Атозибана

• Гестационная артериальная гипертензия;
• Маточное кровотечение;
• Предлежание плаценты;
• Срок беременности <24 или >33 полных недель

Противопоказания к проведению токолиза

• Антенатальная гибель плода;
• Рубец на матке после кесарева сечения;
• Тяжелая преэклампсия;
• Хориоамнионит

Риски для плода, обусловленные побочными эффектами токолитической терапии ингибиторами циклооксигеназы

• Гипергликемия;
• Нарушение функции почек;
• Преждевременное закрытие овального окна;
• Тахикардия

Схема магнезиальной терапии для нейропротекции плода

• 1г в час в виде внутривенной инфузии после нагрузочной дозы до открытия шейки матки 8 см;
• 2,5 г в 200мл физиологического раствора внутривенно капельно 2 раза в сутки;
• 5г в 500мл физиологического раствора внутривенно капельно при постановке диагноза угроза преждевременных родов;
• 5г внутривенно медленно в течение 30 минут как нагрузочная доза при отсутствии эффекта от токолитической терапии

Схема применения Атозибана

• Болюсно — раствор в дозе 6,75 мг далее инфузия 18 мг/час в течение 3 часов до снятия симптомов преждевременных родов;
• Курсом за 48 часов: болюсно — раствор в дозе 6,75 мг, инфузия 18 мг/час в течение 3 часов, инфузия 6 мг/час в течение 45 часов;
• Курсом с переходом на поддерживающую терапию в последующие 7 дней: болюсно — раствор в дозе 6,75 мг, инфузия 18 мг/час в течение 3 часов, инфузия 6 мг/час в течение 7 дней;
• При наличии не регулярных схваток – начать болюсно — раствор в дозе 6,75 мг для снятия симптомов с последующим переходом на блокаторы кальциевых каналов или завершением токолиза

Тест система для диагностики преждевременных родов

• На определение ИЛ-8 в цервикальной слизи;
• На определение концентрации С реактивного белка;
• На определение плацентарного α-микроглобулина-1 (ПАМГ-1);
• На определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1 (IGFBP-1

Факторы риска развития преждевременных родов

• Высокий паритет (более 4-х родов);
• Малоинвазивные манипуляции, проводимые на шейке матки (биопсия, лазерокоагуляция, криокоагуляция);
• Наличие преждевременных родов в анамнезе;
• Предлежание плаценты

Цель применения сернокислой магнезии при преждевременных родах

• Обеспечение нейропротекции плода;
• Пролонгирование беременности;
• Профилактика респираторного дистресс синдрома;
• Токолитическая терапия