- Пациент, 65 лет, обратился в поликлинику с жалобами на частые боли за грудиной при минимальной физической нагрузке. Приступы появились около недели назад. Самый интенсивный был ночью, в покое, накануне визита к врачу, продолжался 20 мин, прошел самостоятельно. Ранее признаков ИБС не было. Год назад обследовался (с профилактической целью), ЭКГ без особенностей. В день обращения ЭКГ также без особенностей, без динамики по сравнению с предыдущей
- Какова тактика ведения пациента?
- Экстренная госпитализация в кардиологический стационар;
- Холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления изменений на ЭКГ во время приступа, при наличии — направление на плановую коронарографию;
- Постельный режим с повторением ЭКГ;
- Нагрузочный тест для выявления ишемических изменений на ЭКГ во время приступа, при наличии — направление на плановую коронарографию;
- Анализ крови на уровень липидов, назначение статинов при превышении холестерином верхней границы нормы
- Пациент, 65 лет, доставлен в стационар из поликлиники, куда обратился с жалобами на частые боли за грудиной при минимальной физической нагрузке. Приступы появились около недели назад. Самый интенсивный был ночью, в покое, накануне визита к врачу, продолжался 20 мин, прошел самостоятельно. Ранее признаков ИБС не было. Год назад обследовался (с профилактической целью), ЭКГ без особенностей. В день обращения ЭКГ также без особенностей, без динамики по сравнению с предыдущей. Уровень тропонина I (обычный количественный метод) в 2 анализах, взятых с интервалом 6 ч, не повышен. Уровень глюкозы крови на следующее утро — 9,2 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин — 7%, креатинин — в пределах нормальных значений. Индекс GRACE — 90 баллов
- Какова тактика ведения пациента?
- Перевод в эндокринологическое отделение — у пациента впервые выявленный сахарный диабет;
- Измерить индекс коронарного кальция, по его уровню принять решение об инвазивном обследовании;
- Провести тест с физической нагрузкой. В случае выявления ишемии предложить инвазивное лечение;
- Пациент может быть выписан, поскольку инфаркт миокарда исключен;
- Провести в течение 3 дней инвазивное обследование и лечение
- Пациент, 78 лет, поступил в стационар в связи с развитием длительного (>20 мин) приступа болей за грудиной. На ЭКГ при поступлении — глубокие депрессии ST в отведениях V5-V6. АД при поступлении — 90/60 мм рт.ст. (обычные цифры — 140/90 мм рт.ст.). Выслушиваются влажные хрипы в легких. Несмотря на введение нитроглицерина внутривенно, у пациента рецидивировали боли за грудиной. Для купирования потребовалось введение наркотических аналгетиков. В анамнезе — приступы стенокардии напряжения в течение 10 лет, максимальные цифры АД — до 180/100 мм рт.ст. Ранее к врачам в связи с указанными заболеваниями не обращался
- Какой будет тактика ведения данного пациента?
- Получить сведения об уровне тропонина в динамике, по результатам принять решение;
- Провести эхокардиографию, при наличии зон гипокинеза провести коронароангиографию;
- Учитывая возраст и наличие сердечной недостаточности, вести консервативно;
- Провести тромболизис;
- Провести экстренную коронароангиографию и при возможности выполнить чрескожное коронарное вмешательство
- Пациент, 56 лет, поступил в кардиологическую реанимацию через 40 мин после проведенного догоспитального тромболизиса тенектеплазой по поводу острого коронарного синдрома с подъемом ST. Ранее ничем не болел, лекарства не принимал. На исходной ЭКГ (снятой на 70-й минуте от начала болевого приступа) — элевации в отведениях V4-V6, через 60 мин после введения регистрируются признаки реперфузии — ускоренная динамика ST со снижением более чем на 50% от исходного уровня. Бригадой скорой помощи даны ацетилсалициловая кислота (300 мг), клопидогрел (300 мг), введено 4000 Ед гепарина натрия
- Какой будет тактика ведения пациента?
- Немедленное проведение коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства;
- Назначить дополнительно 180 мг тикагрелора, вести консервативно, поскольку тромболизис был успешным;
- Продолжить начатое медикаментозное лечение, вести консервативно;
- Продолжить начатое медикаментозное лечение, в диапазоне между 2 и 24 ч провести коронароангиографию и чрескожное коронарное вмешательство, после окончания парентерального введения гепарина натрия в качестве антикоагулянта добавить ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день
- Пациентка, 77 лет, поступила в кардиологическую реанимацию в связи с острым коронарным синдромом с подъемом ST в 7:30 утра. Наиболее сильный приступ болей за грудиной отмечался накануне примерно в 14:00, продолжался около 1 ч, прошел самостоятельно. Около 23:00 приступ повторился, также прошел через 49 мин. В связи с последним приступом (в 6:00) вызвана скорая помощь, на ЭКГ зарегистрирован подъем ST в отведениях II, III, aVF, пациентка госпитализирована. Приступ купирован введением наркотического анальгетика. В анамнезе — инфаркт миокарда за 3 года до поступления, передний, реваскуляризация не проводилась, инсультов не было. Повышение АД с 60 лет, максимальные цифры — до 180/110 мм рт.ст. В течение 10 лет — пароксизмы мерцательной аритмии, постоянно лекарства не принимает. При поступлении: АД — 170/90 мм рт.ст., ЧСС — 110 в минуту. Ритм синусовый. Хрипов в легких нет. Насыщение артериальной крови кислородом — 96%. Периферические отеки не регистрируются
- Какой будет тактика реваскуляризации?
- Реваскуляризация не показана из-за позднего поступления пациентки (>12 ч от начала инфаркта);
- Коронароангиография и чрескожное коронарное вмешательство перед выпиской из стационара;
- Определить уровень тропонина, при его повышении провести коронароангиографию с чрескожным коронарным вмешательством;
- Провести тромболизис, затем коронарографию с чрескожным коронарным вмешательством;
- Провести экстренную коронароангиографию, при возможности выполнить чрескожное коронарное вмешательство
- Пациентка та же, что и в задаче 5. Поступила в кардиологическую реанимацию в связи с острым коронарным синдромом с подъемом ST в 7:30 утра. Наиболее сильный приступ болей за грудиной отмечался накануне примерно в 14:00, продолжался около 1 ч, прошел самостоятельно. Около 23:00 приступ повторился, также прошел через 49 мин, в связи с последним приступом (в 6:00) вызвана скорая помощь, на ЭКГ зарегистрирован подъем ST в отведениях II, III, aVF, пациентка госпитализирована. Приступ купирован введением наркотического анальгетика. В анамнезе — инфаркт миокарда за 3 года до поступления, передний, реваскуляризация не проводилась, инсультов не было. Повышение АД с 60 лет, максимальные цифры — до 180/110 мм рт.ст. В течение 10 лет — пароксизмы мерцательной аритмии, постоянно лекарства не принимает. При поступлении АД — 170/90 мм рт.ст. ЧСС — 110 в минуту. Ритм синусовый. Хрипов в легких нет. Насыщение артериальной крови кислородом — 96%. Периферические отеки не регистрируются
- Какова тактика назначения бета-адреноблокаторов?
- Противопоказаны;
- Показано внутривенное введение метопролола с последующим переходом на таблетированные препараты (высокое АД, тахикардия);
- Показаны только в случае возникновения пароксизма мерцательной аритмии после мониторирования ЭКГ;
- Назначить вначале малую дозу, затем постепенно ее увеличивать;
- Для принятия решения не хватает данных
- Пациентка та же, что и в задаче 5. Поступила в кардиологическую реанимацию в связи с острым коронарным синдромом с подъемом ST в 7:30 утра. Наиболее сильный приступ болей за грудиной отмечался накануне примерно в 14:00, продолжался около 1 ч, прошел самостоятельно. Около 23:00 приступ повторился, также прошел через 49 мин, в связи с последним приступом (в 6:00) вызвана скорая помощь, на ЭКГ зарегистрирован подъем ST в отведениях II, III, aVF, пациентка госпитализирована. Приступ купирован введением наркотического анальгетика. В анамнезе — инфаркт миокарда за 3 года до поступления, передний, реваскуляризация не проводилась, инсультов не было. Повышение АД с 60 лет, максимальные цифры — до 180/110 мм рт.ст. В течение 10 лет — пароксизмы мерцательной аритмии, постоянно лекарства не принимает. При поступлении АД — 170/90 мм рт.ст. ЧСС — 110 в минуту. Ритм синусовый. Хрипов в легких нет. Насыщение артериальной крови кислородом — 96%. Периферические отеки не регистрируются. Бригадой скорой помощи даны 300 мг клопидогрела и 250 мг ацетилсалициловой кислоты. Предполагается проведение первичного чрескожного коронарного вмешательства
- Какой будет тактика антитромботического лечения?
- Дать нагрузочную дозу тикагрелора (180 мг), чрескожное коронарное вмешательство проводить на фоне введения эноксапарина натрия, двойную терапию ацетилсалициловой кислотой и тикагрелором продолжить 12 мес;
- Дать 300 мг клопидогрела, чрескожное коронарное вмешательство проводить на фоне введения эноксапарина натрия, двойную терапию ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом продолжить 12 мес. После выписки из кардиореанимации дополнительно назначить ривароксабан по 2,5 мг 2 раза в день;
- Дать нагрузочную дозу тикагрелора (180 мг), чрескожное коронарное вмешательство проводить на фоне введения эноксапарина натрия, двойную терапию ацетилсалициловой кислотой и тикагрелором продолжить 6 мес, затем оставить одну ацетилсалициловую кислоту и добавить антикоагулянт (варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатрана этексилат), через 12 мес оставить один антикоагулянт;
- Дать 300 мг клопидогрела, чрескожное коронарное вмешательство проводить на фоне введения эноксапарина натрия, после окончания действия эноксапарина натрия дать пероральный антикоагулянт (ривароксабан, апиксабан или дабигатрана этексилат в дозах для мерцательной аритмии) или, продолжив введение эноксапарина натрия, подобрать дозу варфарина, двойную терапию ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом продолжить 6 мес. Через 6 мес оставить один дезагрегант и антикоагулянт, через год — только антикоагулянт
- Пациентка, 73 лет, поступила в кардиологическую реанимацию в связи с острым коронарным синдромом с подъемом ST в 10 утра через 2 ч от начала болей за грудиной. На ЭКГ зарегистрирован подъем ST в отведениях II, III, aVF. Приступ купирован введением наркотического анальгетика. В анамнезе — сахарный диабет 2-го типа, принимает метформин (500 мг в сутки), уровень глюкозы крови — 6,5 ммоль/л. Повышение АД в течение 10 лет, максимальные цифры — до 160/110 мм рт.ст. При поступлении АД — 170/90 мм рт.ст. ЧСС — 110 в минуту. Ритм синусовый. Хрипов в легких нет. Насыщение артериальной крови кислородом — 96%. Периферические отеки не регистрируются. Бригадой скорой помощи даны 300 мг клопидогрела и 250 мг ацетилсалициловой кислоты. Назначен тикагрелор (в нагрузочной дозе 180 мг, затем 90 мг 2 раза в день). Больной проведено первичное чрескожное коронарное вмешательство, стентирована правая коронарная артерия. Эхокардиография на 5-й день: гипокинез нижней стенки левого желудочка, фракция выброса — 50%, увеличение левого предсердия. Уровень калия сыворотки крови — 4,5 ммоль/л, уровень креатинина — 95 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации — 85 мл/мин/м2
- Какова тактика назначения ингибиторов ренин-ангиотензин-альдестероновой системы?
- Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с первого дня в нарастающей дозе;
- Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента после насыщения бета-адреноблокатором;
- Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента не показан (хорошая фракция выброса);
- Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с первых суток, бета-адреноблокатор и блокатор минералокортикоидных рецепторов (преимущественно эплеренон
- Пациент, 55 лет. Жалобы на затяжной приступ интенсивной загрудинной боли в течение часа, выраженную слабость, тошноту, головокружение и чувство страха. Самостоятельно принял две таблетки левоментола раствор в ментил изовалерате, без эффекта. К моменту приезда бригады скорой медицинской помощи продолжительность болевого приступа составила 90 мин. На электрокардиограмме на фоне синусового ритма в левых грудных отведениях имеется элевация сегмента ST. Диагностирован «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». На догоспитальном этапе была начата стандартная двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) с добавлением перорального антикоагулянта. В стационаре проведено стентирование коронарной артерии
- Выберите пероральный антикоагулянт, добавление которого к стандартной двойной антиагрегантной терапии позволяет достоверно снизить сердечно-сосудистую и общую смертность после острого коронарного синдрома
- Ривароксабан в дозе 2,5 ×2 раза в день;
- Ривароксабан в дозе 15 мг ×1 раз в день;
- Дабигатран 110 мг ×2 раза в день;
- Апиксабан 5 мг ×2 раза в день;
- Варфарин под контролем МНО
- Пациент, 48 лет, поступил в стационар в связи с развитием острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST. Успешное восстановление кровотока по передней межжелудочковой артерии произведено через 4,5 ч после начала болей и через 30 мин после поступления в стационар. При дальнейшем обследовании (на 5-й день) выявлено снижение фракции выброса левого желудочка до 37%. На фоне терапии (тикагрелор, ацетилсалициловая кислота, симвастатин, метопролол и эналаприл) у больного развивается приступообразный сухой кашель. Рентгенологическое обследование и показатели общего анализа крови позволили исключить наличие пневмонии
- Какова тактика ведения пациента?
- Отменить тикагрелор в связи с побочным эффектом;
- Отменить эналаприл в связи с побочным эффектом;
- Заменить эналаприл на валсартан;
- Отменить метопролол
- Тот же пациент, что и в задаче 10. При поступлении анализ липидов крови осуществлен не был. На фоне терапии (тикагрелор, ацетилсалициловая кислота, симвастатин, метопролол и валсартан) у пациента фиксируется уровень липопротеидов низкой плотности 2,4 ммоль/л
- Какова тактика гиполипидемической терапии?
- Продолжить лечение в течение 1 мес, затем откорректировать дозу по уровню липопротеидов низкой плотности;
- Добавить эзетимиб;
- Назначить розувастатин в дозе 40 мг;
- Оставить симвастатин в прежней дозе, поскольку лечение эффективно
- Пациент, 70 лет. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи в связи с жалобами на продолжительный (более 40 мин) приступ боли за грудиной, выраженную слабость и чувство страха. В анамнезе — приступы стенокардии напряжения в течение 5 лет. Объективные данные: температура тела 37,2 °С, артериальное давление — 90/60 мм рт.ст., частота дыхания — 18 в минуту, частота сердечных сокращений — 72 в минуту, ритм правильный. На электрокардиограмме: подъем сегмента ST в отведениях V5-V6. В легких выслушиваются влажные хрипы. Для купирования загрудинной боли потребовалось введение наркотических анальгетиков. Диагностирован «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». Решено выполнить догоспитальный тромболизис тенектеплазой
- Выберите оптимальный антикоагулянт при проведении догоспитального тромболизиса тенектеплазой
- Фондапаринукс натрия;
- Ривароксабан;
- Эноксапарин натрия;
- Нефракционированный гепарин
- Пациент, 60 лет. Жалобы на частые приступы интенсивной давящей боли за грудиной, которая провоцируется умеренной физической нагрузкой и сопровождается чувством нехватки воздуха. В анамнезе ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (крупноочаговый инфаркт миокарда в 2010 г.). Хроническая сердечная недостаточность, НIIА. Аневризма брюшного отдела аорты. Артериальная гипертензия III, риск 4. При амбулаторной коронароангиографии были диагностированы субтотальный стеноз среднего сегмента передней нисходящей артерии и стеноз 80% среднего сегмента правой коронарной артерии. В плановом порядке одномоментно выполнена баллонная ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии и правой коронарной артерии с установкой трех стентов с лекарственным покрытием. Спустя 6 мес после стентирования пациент умер. При аутопсии обнаружен тромбоз стента
- Выберите наиболее мощный фактор развития тромбоза стента
- Периферический атеросклероз;
- Диссекция коронарной артерии;
- Снижение фракции выброса левого желудочка (30%);
- Преждевременная отмена клопидогрела
- Пациентка, 68 лет. Госпитализирована в кардиологическую реанимацию через 40 мин после начала острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST. На догоспитальном этапе пациентке были даны ацетилсалициловая кислота (300 мг), клопидогрел (300 мг) и введено 4000 ЕД гепарина натрия. С учетом данных двукратного измерения уровня тропонина I с помощью высокочувствительного метода диагностирован «инфаркт миокарда». Запланировано проведение коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства
- Какой из перечисленных результатов высокочувствительного метода измерения уровня тропонина I наиболее достоверно свидетельствует о наличии у пациентки инфаркта миокарда?
- В двух анализах, взятых с интервалом в 3 ч, разница концентраций тропонинов между измерениями составила 60% (при исходном уровне ниже порогового значения);
- В двух анализах, взятых с интервалом в 6 ч, разница концентраций тропонинов между измерениями составила 40% (при исходном уровне ниже порогового значения);
- В двух анализах, взятых с интервалом в 3 ч, разница концентраций тропонинов между измерениями составила 10% (при исходно увеличенном уровне тропонина);
- Однократная регистрация повышенного уровня сердечного тропонина
- Пациент, 67 лет. Жалобы на интенсивную сжимающую боль за грудиной, резкую слабость и сердцебиение в течение часа. Объективные данные: кожный покров бледно-розовый, влажный, холодный; температура тела 36,9 °С, артериальное давление — 100/70 мм рт.ст., частота дыхания — 18 в минуту, частота сердечных сокращений — 120 в минуту, ритм правильный. На электрокардиограмме определяется подъем сегмента ST. Диагностирован «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». Бригадой скорой медицинской помощи начата двойная антитромбоцитарная терапия и введен гепарин натрия в дозе 4000 ЕД. При поступлении в кардиологический стационар на электрокардиограмме подъем сегмента ST и тахикардия сохраняются
- Какие действия должны быть предприняты при поступлении в стационар пациента с признаками тахикардии по данным электрокардиограммы?
- Внутривенное введение верапамила;
- Внутривенное введение нифедипина;
- Внутривенное введение β-адреноблокатора;
- Определение фракции выброса левого желудочка
- Пациент, 75 лет. Поступил в кардиологический центр в связи с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. На протяжении последних 2 дней у него развилось четыре приступа загрудинной боли, три из которых успешно купировались нитроглицерином. Последний приступ боли был наиболее интенсивным, сопровождался появлением одышки и заставил пациента вызвать бригаду скорой медицинской помощи. В анамнезе ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 5 лет назад); хроническая сердечная недостаточность, НIIА. Объективные данные при поступлении: артериальное давление 160/90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений — 110 в минуту; частота дыхания — 20 в минуту. Ритм синусовый. В нижних отделах легких влажные хрипы. Насыщение артериальной крови кислородом 95%. Определяется отечность голеней. Индекс GRACE равен 145 баллам
- Выберите оптимальную тактику ведения данного пациента
- Получить сведения об уровне тропонина в динамике, по результатам принять решение;
- Учитывая возраст и наличие сердечной недостаточности, вести консервативно;
- Инвазивное обследование и лечение в первые сутки после поступления;
- Инвазивное лечение в течение ближайших 3 сут
- Пациент, 69 лет. Жалобы на интенсивную сжимающую загрудинную боль, иррадиирующую в левое плечо, и резкую слабость, которые возникли 1 ч назад и к моменту приезда бригады скорой медицинской помощи заметно усилились. Объективные данные: кожный покров бледно-розовый, влажный; температура тела — 37,1 °С, артериальное давление — 120/70 мм рт. ст., частота дыхания — 18 в минуту, частота сердечных сокращений — 100 в минуту, ритм правильный. На электрокардиограмме определяется подъем сегмента ST. Диагностирован «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». Бригадой скорой медицинской помощи начата двойная антитромбоцитарная терапия и выполнен тромболизис тенектеплазой. Пациент доставлен в кардиологический центр. В целях продолжения антитромботической терапии решено ввести эноксапарин натрия. Перед этим лечащий врач решил оценить риск кровотечения у данного пациента по шкале CRUSADE
- Выберите наиболее полный перечень показателей, которые учитываются при оценке риска кровотечений у больных острым коронарным синдромом в соответствии со шкалой CRUSADE
- Исходный гематокрит, частота сердечных сокращений, пол, наличие хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета, уровень систолического артериального давления;
- Исходный гематокрит, частота сердечных сокращений, пол, наличие хронической сердечной недостаточности, заболевания сосудов, сахарного диабета, уровень систолического артериального давления;
- Исходный гематокрит, частота сердечных сокращений, пол, наличие хронической сердечной недостаточности, заболевания сосудов, сахарного диабета, уровень систолического артериального давления, скорость клубочковой фильтрации;
- Исходный гематокрит, частота сердечных сокращений, пол, наличие хронической сердечной недостаточности, заболевания сосудов, сахарного диабета, уровень систолического и диастолического артериального давления, скорость клубочковой фильтрации
или напишите нам прямо сейчас
⚠️ Пожалуйста, пишите в MAX или заполните форму выше.
В России Telegram и WhatsApp блокируют - сообщения могут не дойти.
