Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом

• «Минусы» респираторной терапии с помощью высокопоточных назальных канюль являются:

• Невозможность измерить давление в дыхательных путях ребенка;
• Невозможность подогреть дыхательную смесь;
• Невозможность создать РЕЕР;
• Невозможность увлажнить дыхательную смесь;
• Непреднамеренное РЕЕР

• Антибактерильная терапия у новорожденных с РДС:

• Не показана в любом случае;
• Показана всем детям;
• Показана детям менее 1500 г на период проведения дифференциальной диагностики с другими причинами дыхательной недостаточности;
• Показана детям на инвазивной ИВЛ на период проведения дифференциальной диагностики с другими причинами дыхательной недостаточности;
• Показана недоношенным детям на период проведения дифференциальной диагностики с другими причинами дыхательной недостаточности

• Введение сурфактанта методом INSURE:

• Введение сурфактанта с помощью ультразвукового ингалятора в течение 5 минут;
• Введение тонкого катетера на 1,5 см ниже голосовых связок, медленное введение сурфактанта в течении 5 минут, извлечение катетера, продолжение неинвазивной реапираторной поддержки;
• Интубация пациента, быстрое болюсное введение сурфактанта и быстрая экстубация с переводом на неинвазивную респираторную поддержку;
• Интубация ребенка, болюсное одномоментное введение сурфактанта, проведение ИВЛ;
• Интубация ребенка, введение сурфактанта через дополнительный порт интубационной трубки и перевод на ИВЛ

• Дифференциальную диагностику РДС новорожденных проводят с

• Внутрижелудочковое кровоизлияние;
• Врожденная диафрагмальная грыжа;
• Синдром мекониальной аспирации;
• Тетрада Фалло;
• Транзиторное тахипное новорожденных

• Для клинической картины РДС новорожденного характерны:

• «Стонущее дыхание»;
• Вздутая грудная клетка;
• Крепитирующие хрипы при аускультации;
• Одышка, возникающая в первые минуты или часы жизни;
• Ослабление дыхания справа

• Для профилактики гипотермии у недоношенных менее 28 недели гестации в родильном зале используют

• Мониторинг температуры тела;
• Обертывание в теплые пеленки;
• Обсушивание кожи;
• Поверхность головы защищают шапочкой;
• Помещают туловище ребенка в пластиковый пакет

• Для режима А/С частота дыхания:

• Зависит от соотношения I:Е;
• Зависит от установленного времени вдоха;
• Зависит от установленного времени выдоха;
• Определяется самим пациентом;
• Устанавливается врачом

• Для рентгенологической картины РДС новорожденных характерно

• Воздушная бронхограмма;
• Диффузное снижение прозрачности легочных полей;
• Затемнения в нижне-боковых отделах легких;
• Плохая дифференцировка диафрагмы;
• Повышение прозрачности легочных полей

• Маневр «продленного раздувания легких» проводят:

• Всем недоношенным новорожденным;
• При дыхании типа «гаспинг»;
• При нерегулярном дыхании;
• При отсутствии самостоятельного дыхания;
• При подключении ребенка к аппарату ИВЛ

• Наиболее агрессивными параметрами ИВЛ, которые нужно снижать в первую очередь являются:

• FiO2 более 0,4;
• PIP (Vt);
• Время вдоха;
• Время выдоха;
• РЕЕР

• Оптимальным стартовым методом респираторной терапии у недоношенных с ЭНМТ

• ВЧОИВЛ;
• Высокопоточные кислородные канюли;
• Инвазивная ИВЛ;
• Неинвазивная назальная ИВЛ;
• СРАР

• Оптимизация параметров ИВЛ после подключения ребенка включает:

• Подбор Fi О2, чтобы уровень SpО2 составлял 91-95%;
• Подбор FiО2, что бы SpО2 составляла более 95%;
• Подбор PIP, что бы дыхательный объем выдоха составлял 4-6 мл/кг;
• Подбор времени вдоха по кривой потока

• Основная причина развития РДС у новорожденных детей

• Аспирация околоплодных вод;
• Врожденная инфекция;
• Нарушение синтеза сурфактанта альвеоцитами 2 типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью;
• Нарушение экскреции сурфактанта альвеоцитами 1 типа;
• Нарушения центральной регуляции дыхания

• Отличительной особенностью осцилляторной ИВЛ является:

• Активный выдох;
• Используется только у недоношенных с ЭНМТ;
• Легочный газообмен осуществляется за счет прямой альвеолярной вентиляции и молекулярной диффузии;
• Необходимостью использовать медикаментозную синхронизацию с аппаратом;
• Соотношением I:E 1:1

• Показания для инвазивной искусственной вентиляции легких у недоношенных в родильном зале являются:

• Более 5 минут отсутствие самостоятельного дыхания;
• Врожденные пороки сердца;
• Недоношенность менее 28 недель;
• Оценка по Апгар на 1 минуте менее 6 баллов;
• Сохраняющаяся брадикардия на фоне проведения СРАР

• Показания для перевода ребенка на ВЧОИВЛ:

• Наличие попыток самостоятельной дыхания ребенка;
• Необходимость МАР более 13 см. вод. ст. у детей более 2500 г на традиционной ИВЛ;
• Необходимость МАР более 8 см. вод. ст. у детей менее 1000 г на традиционной ИВЛ;
• Необходимость в МАР менее 10 см. вод. ст. у детей от 1000 г до 2500 г на традиционной ИВЛ;
• Тяжелые формы синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема

• Показания для перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную ИВЛ являются:

• FiO2>0,21;
• FiO2? 0,4;
• PaCO2>60 мм. рт. ст.;
• Апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа;
• Оценка по шкале Сильвермана менее 3 баллов

• Показания для повторного введения сурфактанта у новорожденных:

• Дети с гестационным возрастом ?35 недель на ИВЛ при утяжелении дыхательной недостаточности и необходимости ужесточения параметров вентиляции;
• Дети с гестационным возрастом ?35 недель при нарастании дыхательных нарушений и переводе с СРАР на ИВЛ в первые сутки жизни;
• Наличие фетальных коммуникаций у недоношенных менее 30 недель гестации;
• Перед экстубацией недоношенных менее 30 недель гестации;
• Присоединение госпитальной пневмонии

• Показания для проведения неинвазивной назальной ИВЛ:

• Апноэ, резистентные к СРАР и кофеину;
• Нарастание дыхательных нарушений до 3 и более баллов по шкале Сильвермана и/или увеличение потребности в FiО2 более 40% у недоношенных на СРАР;
• Неэффективность инвазивной ИВЛ;
• Стартовая репираторная терапия после профилактического малоинвазивного введения сурфактанта

• Показания для санации трахеи у новорожденного на ВЧОИВЛ:

• В плановом порядке каждые 3 часа;
• В плановом порядке каждые 6 часов;
• Значительное увеличение РаСО2;
• Ослабление видимых колебаний грудной клетки;
• Такие же, как при традиционной ИВЛ

• Показания у новорожденных с РДС к поддержке спонтанного дыхания с помощью назального СРАР:

• Оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей старше 32 недель гестации с самостоятельном дыханием;
• Оценка по шкале Сильвермана менее 3 баллов у недоношенных старше 32 недель;
• Профилактически в ОРИТН у всех недоношенных новорожденных;
• Профилактически в родильном зале у недоношенных более 32 недель;
• Профилактически в родильном зале у недоношенных детей с гестационным возрастом 32 недели и менее

• Положительное непрерывное давление в дыхательных путях

• Вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления;
• Повышает продукцию сурфактанта;
• Препятствует ателектазированию легких;
• Снижает работу дыхания;
• Способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких

• При высоких значениях РаО2 у ребенка с РДС новорожденных на ИВЛ необходимо провести коррекцию параметров:

• Снизить РЕЕР;
• Снизить частоту дыхания;
• Уменьшить Fi О2;
• Уменьшить PIP;
• Уменьшить время вдоха

• При низких значениях РаСО2 у ребенка с РДС новорожденных на ИВЛ необходимо провести коррекцию параметров:

• Увеличить РЕЕР;
• Увеличить частоту дыханий;
• Уменьшить PIP (Vt);
• Уменьшить время выдоха;
• Уменьшить частоту дыханий

• При проведении ВЧОИВЛ купол диафрагмы нормально расправленных легких при рентгенологическом контроле должен располагаться:

• На уровне 12 ребра;
• На уровне 2-3 ребра;
• На уровне 5-6 ребра;
• На уровне 7-10 ребра;
• На уровне 8-9 ребра

• При проведении ВЧОИВЛ у новорожденного с РДС и РаСО2 менее 35 мм. рт. ст. необходимо провести коррекцию параметров:

• Снизить PAW на 4-5 см. вод. ст.;
• Снизить частоту на 1-2 Гц;
• Увеличить частоту на 1-2 Гц;
• Увеличить ?Р на 10-20%;
• Уменьшить ?Р на 10-20%

• При проведении СРАР возможны следующие осложнения:

• Баротравма пищевода и желудка;
• Гипертермия;
• Пролежни носовой перегородки;
• Ринит;
• Синдром утечки воздуха

• Противопоказаниями для проведения неинвазивной назальной ИВЛ являются:

• Оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов;
• Синдром утечки воздуха;
• Срок гестации менее 35 недель;
• судороги;
• шок

• Референтные значения рО2 у новорожденных детей:

• 30-50 мм. рт. ст. в венозной крови;
• 50-70 мм. рт. ст. в смешанной венозной крови;
• 50-80 мм. рт. ст. в артериальной крови;
• 80-100 мм. рт. ст. в артериальной крови;
• Более 100 мм. рт. ст. в артериальной крови

• Референтные значения рСО2 у новорожденных детей:

• 30-45 мм. рт. ст. в смешанной венозной крови;
• 35-60 мм. рт. ст. в артериальной крови;
• 36-44 мм. рт. ст. в артериальной крови;
• 40-52 мм. рт. ст. в венозной крови;
• 40-60 мм. рт. ст. в венозной крови

• Синхронизация с аппаратом ИВЛ новорожденных с РДС в первую очередь достигается:

• Дотацией 100% кислорода;
• Использованием миорелаксантов;
• Подбором адекватной минутной вентиляции легких;
• Титрованием наркотических анальгетиков;
• У новорожденных синхронизацию с аппаратом не проводят

• Стартовые параметры FiО2 ИВЛ у маловесных пациентов:

• ,3-0,4;
• ,5-0,6;
• 100%;
• 21%;
• 25-30%

• Стартовые параметры PAW ВЧОИВЛ:

• На 2-4 см. вод. ст. выше, чем при традиционной ИВЛ;
• На 2-4 см. вод. ст. ниже, чем при традиционной ИВЛ;
• Параметр PAW устанавливается автоматически при подключении ребенка к аппарату;
• Рассчитывается по формуле 4m+25;
• Такие же, как при традиционной ИВЛ

• Стратегия «защиты» легких при проведении традиционной ИВЛ у новорожденных заключается:

• Дотация минимально достаточного дыхательного объема;
• Дыхательный объем выдоха должен составлять 4-6 мл/кг;
• Использование дыхательных фильтров;
• Поддержание альвеол в расправленном состоянии на всем протяжении дыхательной терапии;
• Устанавливается РЕЕР 4-5 см Н2О

• У недоношенных новорожденных при отсутствии самостоятельного дыхания стартовым режимом вентиляции следует выбрать:

• A/C;
• CPAP;
• IMV;
• PSV;
• SIMV

• У недоношенных новорожденных у которых сохранено самостоятельное дыхание и есть показания для традиционной ИВЛ стартовым режимом вентиляции следует выбрать

• A/C;
• CPAP;
• IMV;
• PSV;
• SIMV

• Условия возможности проведения экстубации новорожденного с РДС:

• FiО2 21%;
• PIP менее 17 см Н2О;
• Наличие регулярного самостоятельного дыхания;
• РЕЕР менее 4 см Н2О;
• Удовлетворительный газовый состав крови

• Целевые значения SpО2 на 5 минуте жизни

• 65-70%;
• 75-80%;
• 80-85%;
• 85-95%;
• 95-100%

• Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧОИВЛ:

• 100 Гц;
• 15-25 Гц;
• 35-60 Гц;
• 6-10 Гц;
• 8-12 Гц

• Эффекты СРАР:

• Повышает резистентность дыхательных путей;
• Препятствует развитию ателектазов;
• Препятствует спадению альвеол на выдохе;
• Снижает растяжимость легочной ткани;
• Способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта