Выбор антикоагулянта при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в зависимости от степени риска

• Абсолютными показаниями к проведению тромболизиса у пациента с ТЭЛА являются

• наличие зон гипо- и акинеза свободной стенки правого желудочка;
• наличие шока;
• повышение уровня тропонинов;
• систолическое давление < 90 мм Hg;
• систолическое давление в лёгочной артерии>50 мм Hg

• В наибольшей степени выводится из организма почками

• Апиксабан;
• Варфарин;
• Дабигатран;
• Ривароксабан;
• Эдоксабан

• Для варфарина характерно следующее

• категорически противопоказан во II триместре беременности;
• показан при развитии ТЭЛА на фоне антифосфолипидного синдрома;
• показан при развитии ТЭЛА у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;
• противопоказан при наличии геморрагического инсульта в анамнезе давностью менее 12 месяцев;
• целевое МНО при профилактике ТЭЛА 2,0-3,

• Для лечения ТЭЛА могут быть использованы

• Аспирин;
• Варфарин;
• Гепарин;
• Клопидогрел;
• Эноксапарин

• Для проведения тромболизиса могут быть использованы

• Альтеплаза;
• Лидаза;
• Пируваткиназа;
• Стрептокиназа;
• Урокиназа

• Для системного тромболизиса при ТЭЛА справедливы следующие утверждения

• более эффективен, чем транскатетерный селективный тромболизис;
• менее эффективен, чем транскатетерный селективный тромболизис;
• может быть проведён и через 24 часа от момента развития ТЭЛА;
• показан всем пациентам с ТЭЛА при отсутствии противопоказаний;
• является методом выбора при ТЭЛА высокого риска

• Для тропонинов T и I при ТЭЛА характерно

• повышение уровня сердечных тропонина T или I при ТЭЛА выявляется в ~30-60% случаев;
• повышение уровня тропонина T или I при ТЭЛА – маркер плохого прогноза;
• повышение уровня тропонинов умеренное;
• степень повышения тропонинов выше, а период их обнаружения в крови дольше, чем при инфаркте миокарда;
• уровень тропонина Т как правило выше, чем тропонина I

• Для ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) глубоких вен при ТЭЛА характерно

• 70% пациентов с ТЭЛА имеют тромбоз глубоких вен;
• УЗАС при подозрении на ТЭЛА можно ограничить четырьмя точками (подколенная ямка и пах с обеих сторон);
• проведение УЗАС показано пациентом с ТЭЛА при шоке;
• тромбоз глубоких вен выявляется при УЗАС у 95% пациентов с ТЭЛА;
• у пациентов с ТЭЛА при УЗАС тромбы могут не выявляться

• Идаруцизумаб блокирует действие

• Апиксабана;
• Варфарина;
• Дабигатрана;
• Ривароксабана;
• Эдоксабана

• Имплантация временного кава-фильтра показана

• до достижения целевых значений МНО у пациентов тромбозом общей бедренной вены;
• при наличии ТЭЛА и активного кровотечения;
• при наличии тромба в правом желудочке;
• при наличии флотирующего тромба более 3 см;
• у лиц старше 80 лет

• Имплантация кава-фильтра абсолютно показана пациентам с ТЭЛА

• при наличии активного онкологического процесса;
• при наличии флотирующего тромба более 5 см;
• при непереносимости варфарина;
• при остром геморрагическом инсульте;
• при повторной ТЭЛА

• К ингибиторам Ха фактора относятся

• Апиксабан;
• Варфарин;
• Дабигатран;
• Ривароксабан;
• Эдоксабан

• К клиническим проявлениям ТЭЛА относятся

• брадикардия;
• влажные хрипы в нижних отделах лёгких;
• кровохарканье;
• одышка;
• тахикардия

• К наиболее точным методам диагностики ТЭЛА относятся

• ангиопульмонография;
• магнитно-резонансная томография с гадолинием;
• мультиспиральная КТ-ангиопульмонография;
• мультиспиральная компьютерная томография;
• позитронно-эмиссионная томография

• К низкому риску смерти по шкале PESI относятся пациенты

• I класса;
• II класса;
• III класса;
• IV класса;
• V класса

• К прямым ингибиторам тромбина относятся

• Апиксабан;
• Варфарин;
• Дабигатран;
• Ривароксабан;
• Эдоксабан

• К факторам высокого риска развития ТЭЛА относятся

• инфаркт миокарда в предыдущие 3 месяца;
• наличие центрального венозного катетера;
• переломы костей нижних конечностей;
• постельный режим длительностью более 3 дней;
• протезирование тазобедренного и коленного сустава

• К факторам риска высокой смертности при ТЭЛА относятся

• артериальная гипертензия;
• артериальная гипотензия;
• брадикардия;
• тахикардия;
• шок

• К факторам риска развития кровотечений по ACCP 2016 относят

• возраст более 65 лет;
• злоупотребление алкоголем;
• наличие язвенной болезни желудка и 12 ПК в анамнезе;
• пониженный уровень протеина С;
• сахарный диабет

• К факторам слабого риска развития ТЭЛА относятся

• беременность;
• ожирение;
• повреждение спинного мозга;
• рак (особенно с метастазами);
• тромбоз поверхностных вен

• К факторам умеренного риска развития ТЭЛА относятся

• венозные тромбоэмболии, включая ТЭЛА, в анамнезе;
• воспалительные заболевания кишечника;
• переливание крови;
• тромбофилия;
• хроническая сердечная или дыхательная недостаточность

• Лейденская мутация повышает риск развития

• артериальных эмболий;
• кровотечений;
• тромбоза глубоких вен;
• тромбоза поверхностных вен;
• тромбоэмболии легочной артерии

• Методом выбора лечения пациентов с ТЭЛА низкого и среднего риска является

• антикоагулянтная терапия;
• имплантация кава-фильтра;
• системный тромболизис;
• транскатетерный селективный тромболизис;
• тромбэктомия

• Минимальный срок применения антикоагулянтной терапии при отсутствии противопоказаний у пациентов с впервые возникшей ТЭЛА составляет

• 12 месяцев;
• 24 месяца;
• 3 месяца;
• 6 месяцев;
• 9 месяцев

• Наиболее часто на ЭКГ при ТЭЛА встречается

• нарушение АВ-проводимости;
• появление блокады правой ножки пучка Гиса;
• синусовая тахикардия;
• фибрилляция желудочков;
• фибрилляция предсердий

• Недостатками варфарина являются

• взаимодействие с другими препаратами и с пищей, влияющее на антикоагулянтный эффект;
• медленное наступление начала /окончания действия;
• необходимость лабораторного мониторинга;
• необходимость начала лечения только в стационаре;
• узкое терапевтическое окно

• Недостатками нефракционированного гепарина являются

• высокий риск кровотечений по сравнению с низкомолекулярными гепаринами;
• длинный период полувыведения;
• необходимость внутривенного введения;
• необходимость лабораторного контроля;
• низкая эффективность по сравнению с низкомолекулярными гепаринами

• Низкий риск (менее 3% в год) наблюдается у пациентов

• с антифосфолипидным синдромом;
• с идиопатической ТЭЛА в анамнезе;
• с инфарктом миокарда в анамнезе давностью более 12 месяцев;
• с переломом шейки бедра после протезирования сустава;
• с раком предстательной железы на фоне гормонотерапии

• Нормальный уровень D-димера позволяет исключить ТЭЛА

• не позволяет достоверно исключить ТЭЛА;
• при использовании высокочувствительных тест систем при низкой и средней вероятности ТЭЛА;
• при использовании низкочувствительных тест систем при низкой вероятности ТЭЛА;
• при любой клинической вероятности ТЭЛА;
• только при низкой клинической вероятности ТЭЛА

• Оценка клинической вероятности ТЭЛА проводится по шкалам

• BARC;
• GRACE;
• Geneva;
• PESI;
• Wells

• Оценка тяжести и прогноза ТЭЛА строится на

• данных МСКТ-ангиопульмонографии;
• данных шкалы Geneva;
• данных шкалы PESI;
• данных шкалы Wels;
• уровне систолического АД

• Пациентам с первой идиопатической ТЭЛА/ВТЭ длительность антикоагулянтной терапии составляет

• 12 месяцев;
• 3 месяца;
• 6 месяцев;
• 9 месяцев;
• назначается на неопределенно долгий срок

• Преимуществами нефракционированного гепарина являются

• возможность регулирования степени антикоагуляции;
• лёгкость и удобство применения;
• наличие антидота;
• низкая цена;
• отсутствие влияния на уровень тромбоцитов

• Преимуществами низкомолекулярных гепаринов являются

• большая эффективность по сравнению с гепарином;
• лёгкость и удобство применения;
• низкая цена;
• низкий риск кровотечений по сравнению с гепарином;
• отсутствие необходимости лабораторного контроля

• Препаратом выбора при лечении пациента с ТЭЛА и тромбоцитопенией менее 20000 является

• Гепарин;
• Дальтепарин;
• Надропарин;
• Фондапаринукс;
• Эноксапарин

• При ЭхоКГ у некоторых пациентов с ТЭЛА выявляются

• дилатация нижней полой вены;
• обструкция выносящего тракта левого желудочка;
• отсутствие признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка при гипотензии и/или шоке;
• тромб в правых отделах сердца;
• усиление скорости кровотока в лёгочных венах

• При ЭхоКГ у некоторых пациентов с ТЭЛА выявляются

• выраженная митральная регургитация;
• гипокинез нижней стенки левого желудочка;
• гипокинез свободной стенки правого желудочка;
• расширение правого желудочка;
• уплощение межжелудочковой перегородки в систолу

• При возникновении ТЭЛА на фоне антифосфолипидного синдрома антикоагулянтная терапия назначается на

• 12 месяцев;
• 3 месяца;
• 6 месяцев;
• 9 месяцев;
• неопределенно долгий срок

• При возникновении ТЭЛА у пациента с антифосфолипидным синдромом показано назначение

• Апиксабана;
• Аспирина и клопидогрела;
• Варфарина;
• Дабигатрана;
• Ривароксабана

• При невозможности проведения МСКТ-ангиопульмонографии проведение тромболизиса при ТЭЛА возможно на основании данных

• Определения уровня D-димера;
• Пульсоксиметрии;
• УЗАС вен нижних конечностей;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ

• При низкой или средней клинической вероятности ТЭЛА для дальнейшей диагностики целесообразно

• определить уровень D-димера;
• провести МСКТ-ангиопульмонографию;
• провести УЗАС вен нижних конечностей;
• провести ЭхоКГ;
• провести вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию лёгких

• При перегрузке и дилатации правого желудочка при ТЭЛА наблюдается

• повышение МНП всегда сопровождается повышением уровня тропонинов;
• повышение в кровотоке уровня N-концевого фрагмента предшественника МНП;
• повышение в кровотоке уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП);
• степень повышения МНП коррелирует с прогнозом при ТЭЛА;
• степень повышения МНП не коррелирует с прогнозом при ТЭЛА

• Проведение тромболизиса у пациентов с ТЭЛА

• противопоказано на фоне инфузии гепарина;
• противопоказано на фоне приёма аспирина;
• противопоказано при наличии активного кровотечения;
• противопоказано при наличии обширного ишемического инсульта в анамнезе давностью менее 14 дней;
• противопоказано при наличии сотрясения головного мозга в анамнезе

• Продлённая вторичная профилактика ТЭЛА с помощью прямых оральных антикоагулянтов

• повышает риск развития больших кровотечений;
• снижает общую смертность;
• снижает риск развития ТЭЛА;
• снижает риск развития больших кровотечений;
• снижает риск тромбоза глубоких вен

• Ранняя выписка пациентов с ТЭЛА возможна

• если ТЭЛА возникла на фоне лечения антикоагулянтами;
• при возрасте менее 65 лет;
• при клиренсе креатинина свыше 30 мл/мин;
• при наличии беременности;
• при наличии стабильных показателей гемодинамики

• У пациента с ТЭЛА без предварительного назначения парентеральных антикоагулянтов могут быть назначены

• Апиксабан;
• Варфарин;
• Дабигатран;
• Ривароксабан;
• Фенилин

• У пациентов с V классом по шкале PESI смертность в течение месяца составляет

• до 10,3 %;
• до 24,5 %;
• до 5,5 %;
• до 50,0 %;
• свыше 50 %

• У пациентов с ТЭЛА и высоким риском смерти в первую очередь показано выполнение

• МСКТ-ангиопульмонографии;
• Определение уровня тропонинов;
• УЗАС вен нижних конечностей;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ

• У пациентов с ТЭЛА, впервые возникшей на фоне преходящего/обратимого фактора риска, длительность антикоагулянтной терапии составляет

• 12 месяцев;
• 24 месяца;
• 3 месяца;
• 6 месяцев;
• 9 месяцев

• Уровень D-димера повышен

• после многочисленных внутримышечных инъекций;
• при ТЭЛА;
• при массивной кровопотере;
• при тромбозе глубоких вен;
• при тромбозе левого желудочка